Principale / Nutrizione

Sterilità femminile dovuta alla mancanza di ovulazione

Intestazione ICD-10: N97.0

Soddisfare

  • 1 Definizione e informazioni generali
  • 2 Eziologia e patogenesi
  • 3 manifestazioni cliniche
  • 4 Infertilità femminile associata a mancanza di ovulazione: diagnosi
  • 5 Diagnosi differenziale
  • 6 Infertilità femminile associata alla non ovulazione: trattamento
  • 7 Prevenzione
  • 8 Altro
  • 9 Fonti (collegamenti)
  • 10 Ulteriore lettura (consigliata)
  • 11 ingredienti attivi

Definizione e contesto [modifica]

Sterilità anovulatoria (endocrina)

Infertilità anovulatoria (endocrina) - una violazione della funzione riproduttiva di una donna causata dall'assenza di follicologenesi normale nelle ovaie e nell'ovulazione.

Epidemiologia

La frequenza della patologia è del 30-40% tra tutte le forme di infertilità femminile.

Classificazione

Si distinguono le seguenti forme di infertilità endocrina:

Eziologia e patogenesi [modifica]

Manifestazioni cliniche [modifica]

Infertilità femminile associata a mancanza di ovulazione: diagnosi [modifica]

L'infertilità anovulatoria è caratterizzata dal polimorfismo delle manifestazioni cliniche e di laboratorio, ma c'è solo un sintomo che unisce tutte le forme di infertilità endocrina: l'anovulazione.

Diagnosi differenziale [modifica]

Infertilità femminile associata alla mancanza di ovulazione: trattamento [modifica]

L'obiettivo del trattamento è garantire il processo di ovulazione e l'inizio della gravidanza. La tattica della terapia dipende dalla forma di infertilità endocrina, vengono utilizzati vari farmaci ormonali e non ormonali, alcuni dei quali vengono utilizzati nelle fasi preparatorie del trattamento, altri - direttamente nel processo di induzione dell'ovulazione.

Insufficienza gonadotropica

Il trattamento dell'infertilità con insufficienza gonadotropica viene effettuato in due fasi:

- la prima fase è preparatoria;

- la seconda fase è l'induzione dell'ovulazione.

Nella fase preparatoria viene eseguita la terapia ormonale sostitutiva ciclica con l'obiettivo di formare un fenotipo femminile, aumentare le dimensioni dell'utero, proliferare l'endometrio, attivare l'apparato recettore negli organi bersaglio, che aumenta l'efficacia della successiva stimolazione dell'ovulazione. È preferibile l'uso di estrogeni e progestinici naturali. La durata della terapia preparatoria dipende dalla gravità dell'ipogonadismo ed è di 3-12 mesi.

Farmaci di scelta: estradiolo transdermico o orale 2 mg 1-2 volte al giorno, un corso di 15 giorni o estradiolo valerato per via orale 2 mg 1-2 volte al giorno, un corso di 15 giorni, poi dydrogesterone 10 mg 1-2 volte al giorno, o progesterone micronizzato 200 mg 2 volte al giorno nella vagina, il corso è di 10 giorni.

L'introduzione di estrogeni inizia dal 3-5 ° giorno della reazione mestruale.

Come terapia ormonale transdermica con M-ECHO 15 mm e spessore endometriale 15 UI / l).

Non è opportuno aumentare la dose di clomifene a 150 mg / die con cicli ripetuti di stimolazione, poiché l'effetto antiestrogenico periferico negativo è potenziato.

Si sconsiglia di eseguire più di 3 cicli di stimolazione con clomifene consecutivi; se il trattamento è inefficace, è necessario utilizzare le gonadotropine.

La stimolazione dell'ovulazione con gonadotropine è indicata in assenza di un'adeguata follicologenesi dopo stimolazione con clomifene, in presenza di un marcato effetto antiestrogenico periferico, insufficiente saturazione estrogenica. Può essere eseguito sia su pazienti giovani che in tarda età riproduttiva.

Farmaci di scelta: menotropine per via intramuscolare o sottocutanea 150-225 UI una volta al giorno dal 3-5 ° giorno del ciclo mestruale allo stesso tempo, il corso è di 7-15 giorni. In assenza di una reazione delle ovaie, la dose viene gradualmente aumentata di 37,5 UI non più di 1 volta alla settimana fino a quando non viene registrato un aumento del livello di estrogeni nel sangue o la crescita del follicolo, ma non più di 75 UI. La dose massima giornaliera non deve superare 225 UI. O urofollitropina per via intramuscolare 150-225 UI 1 volta al giorno dal 3-5 ° giorno del ciclo mestruale allo stesso tempo, il corso è di 7-15 giorni.

Farmaci alternativi (ad alto rischio di sviluppare la sindrome da iperstimolazione ovarica): follitropina-alfa per via sottocutanea 100-150 UI una volta al giorno dal 3-5 ° giorno del ciclo mestruale alla stessa ora, il corso è di 7-15 giorni.

L'induzione dell'ovulazione da parte delle gonadotropine utilizzando analoghi dell'ormone di rilascio delle gonadotropine è indicata in presenza di PCOS con livelli sierici di LH elevati (> 15 UI / L).

Farmaci di scelta: buserelin sotto forma di uno spray 150 mcg in ciascuna narice 3 volte al giorno dal 21 ° giorno del ciclo mestruale o buserelin (sotto forma di forme di deposito) per via intramuscolare 3,75 mg una volta ogni 28 giorni una volta il 21 ° giorno ciclo mestruale o leuprorelina 3,75 mg per via sottocutanea una volta il 21 ° giorno del ciclo mestruale; triptorelina 3,75 mg per via sottocutanea una volta il 21 ° giorno del ciclo mestruale o 0,1 mg una volta al giorno dal 21 ° giorno del ciclo mestruale + menotropine per via intramuscolare o sottocutanea 75-150 UI una volta al giorno dal 2-3 ° giorno successivo ciclo mestruale allo stesso tempo.

Farmaci alternativi (ad alto rischio di sviluppare la sindrome da iperstimolazione ovarica): menotropine per via intramuscolare o sottocutanea 75-150 UI una volta al giorno dal 2-3 ° giorno del ciclo mestruale alla stessa ora, o follitropina alfa per via sottocutanea 75-150 UI una volta al giorno giorno dal 2-3 ° giorno del ciclo mestruale alla stessa ora + ganirelix per via sottocutanea 0,25 mg una volta al giorno, a partire dal 5-7 ° giorno di utilizzo delle gonadotropine (quando il follicolo dominante raggiunge 13-14 mm); cetrorelix per via sottocutanea 0,25 mg una volta al giorno, a partire dal 5-7 ° giorno di utilizzo delle gonadotropine (quando il follicolo dominante raggiunge i 13-14 mm).

Induzione dell'ovulazione in pazienti in tarda età riproduttiva (con una debole risposta ovarica ai farmaci gonadotropici).

Farmaci di scelta: menotropine per via intramuscolare o sottocutanea 150-225 UI una volta al giorno dal 3-5 ° giorno del ciclo mestruale alla stessa ora + triptorelina per via sottocutanea 0,1 mg una volta al giorno dal 2 ° giorno del ciclo mestruale.

Farmaci alternativi: triptorelina per via sottocutanea 0,1 mg una volta al giorno dal 2 ° giorno del ciclo mestruale + follitropina alfa per via sottocutanea 200-225 UI una volta al giorno dal 3-5 ° giorno del ciclo mestruale alla stessa ora.

In tutti gli schemi con utilizzo di gonadotropine, l'adeguatezza della dose di queste ultime è valutata dalla dinamica di crescita follicolare (normalmente 2 mm al giorno). In assenza di una risposta ovarica, la dose può essere aumentata gradualmente. Le modifiche della dose non devono superare 150 UI alla volta. La dose massima giornaliera del farmaco non deve superare i 450 UI, nella maggior parte dei casi il farmaco non deve essere somministrato per più di 20 giorni, se cresce troppo velocemente, dovrebbe essere ridotto di 75 UI.

In tutti gli schemi, in presenza di un follicolo maturo di dimensioni 18-20 mm, spessore endometriale di almeno 8 mm, la terapia viene interrotta e la gonadotropina corionica viene prescritta per via intramuscolare 10.000 UI una volta.

Dopo aver accertato l'ovulazione, viene supportata la fase luteale del ciclo.

Farmaci di scelta: didrogesterone per via orale 10 mg 1-3 volte al giorno, un ciclo di 10-12 giorni o progesterone micronizzato 200 mg 2 volte al giorno nella vagina, un corso di 10-12 giorni.

Farmaco alternativo (in assenza di sintomi di iperstimolazione ovarica): gonadotropina corionica per via intramuscolare 1500-2500 UI una volta al giorno il 3 °, 5 ° e 7 ° giorno della fase luteale.


Insufficienza ovarica (amenorrea ipergonadotropica)

L'insufficienza ovarica è una forma di infertilità endocrina caratterizzata da un danno primario alle ovaie, che consiste nell'assenza dell'apparato follicolare o in una violazione della sua capacità di rispondere adeguatamente alla stimolazione delle gonadotropine.

In presenza di un cromosoma Y nel cariotipo, è necessaria la rimozione laparoscopica delle gonadi.

La stimolazione dell'ovulazione per il trattamento dell'infertilità non è indicata. L'unico modo per ottenere una gravidanza è trasferire un ovulo di donatore fecondato nella cavità uterina (donazione).

La donazione consiste in due fasi:

1.la fase preparatoria, il cui scopo è allargare l'utero, la crescita dell'endometrio, la formazione dell'apparato recettore nell'utero;

Nella fase preparatoria, viene mostrata la terapia ormonale sostitutiva ciclica: estradiolo per via transdermica o orale 2 mg 1-2 volte al giorno, il corso è di 15 giorni,

o estradiolo valerato per via orale 2 mg 1-2 volte al giorno, corso 15 giorni,

o EE all'interno, 50 mcg 1-2 volte al giorno, corso 15 giorni, quindi didrogesterone all'interno 10 mg 1-2 volte al giorno, corso 10 giorni,

o progesterone micronizzato 200 mg 2 volte al giorno nella vagina, corso per 10 giorni,

o noretisterone per via orale 5 mg 1-2 volte al giorno, corso 10 giorni.

L'assunzione di estrogeni inizia il 3-5 ° giorno della reazione mestruale.

È preferibile l'uso di estrogeni naturali (estradiolo, estradiolo valerato) e gestageni (didrogesterone, progesterone micronizzato). La durata della terapia preparatoria dipende dalla gravità dell'ipogonadismo ed è di 3-6 mesi.

Ciclo di donazione: estradiolo per via transdermica o orale 2 mg una volta al giorno dal 1 ° al 5 ° giorno del ciclo mestruale

o estradiolo valerato per via orale 2 mg 1 volta al giorno dal 1 ° al 5 ° giorno del ciclo mestruale, quindi estradiolo per via orale 2 mg 2 volte al giorno dal 6 ° al 10 ° giorno del ciclo mestruale

o estradiolo valerato per via orale 2 mg 2 volte al giorno dal 6 ° al 10 ° giorno del ciclo mestruale, quindi estradiolo per via orale 2 mg 3 volte al giorno dall'11 ° al 15 ° giorno del ciclo mestruale (sotto controllo ecografico)

o estradiolo valerato per via orale 2 mg 3 volte al giorno dall'11 ° al 15 ° giorno del ciclo mestruale (sotto controllo ecografico).

Con uno spessore endometriale di 10-12 mm dal giorno di somministrazione delle menotropine al donatore:

- estradiolo transdermico o orale 2 mg 3 volte al giorno;

- estradiolo valerato per via orale 2 mg 3 volte al giorno + progesterone micronizzato nella vagina 200 mg 2 volte al giorno.

Dal giorno del ricevimento degli ovociti donatori:

- estradiolo transdermico o orale 2 mg 3-4 volte al giorno;

- estradiolo per via orale 2 mg 3-4 volte al giorno + progesterone micronizzato nella vagina 200 mg 2 volte al giorno.

Dal giorno del trasferimento dell'embrione all'utero:

- estradiolo per via transdermica o orale 2 mg 3-4 volte al giorno, corso 12-14 giorni;

- estradiolo valerato per via orale 2 mg 3-4 volte al giorno, il corso è di 12-14 giorni + progesterone micronizzato nella vagina 200 mg - 3-4 volte al giorno.

Gli schemi per stimolare la superovulazione in un donatore sono simili a quelli usati nei cicli di induzione dell'ovulazione nella PCOS (sindrome dell'ovaio policistico): schemi puri con gonadotropine menopausali e ricombinanti, schemi con analoghi della gonadoliberina. I regimi di trattamento sono selezionati individualmente. Con un test di gravidanza positivo, la terapia sostitutiva con estrogeni e gestageni viene continuata fino a 12-15 settimane di gravidanza. Le dosi di estrogeni e progestinici sono simili a quelle utilizzate dopo il trasferimento dell'embrione, sotto il controllo dei livelli ematici di estradiolo e progesterone.

Sterilità femminile (N97)

Incluso:

  • incapacità di rimanere incinta
  • sterilità femminile NAS

Esclude: infertilità relativa (N96)

Associato a malformazione congenita delle tube di Falloppio

Tubo:

  • ostruzione
  • blocco
  • stenosi

Associato a malformazione uterina congenita

Difetto di impianto dell'ovulo

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Indici ICD-10

Cause esterne di lesione - I termini in questa sezione non sono diagnosi mediche, ma descrizioni delle circostanze in cui si è verificato l'evento (Classe XX. Cause esterne di morbilità e mortalità. Codici colonna V01-Y98).

Medicinali e sostanze chimiche - Tabella dei medicinali e delle sostanze chimiche che hanno causato avvelenamento o altre reazioni avverse.

In Russia, la Classificazione internazionale delle malattie della 10a revisione (ICD-10) è stata adottata come un unico documento normativo per tenere conto dell'incidenza, delle ragioni per cui la popolazione fa appello alle istituzioni mediche di tutti i dipartimenti e delle cause di morte..

L'ICD-10 è stato introdotto nella pratica sanitaria in tutta la Federazione Russa nel 1999 con ordinanza del Ministero della Salute della Russia del 27 maggio 1997, n. 170

Una nuova revisione (ICD-11) è prevista dall'OMS nel 2022.

Abbreviazioni e simboli nella classificazione internazionale delle malattie, revisione 10

NOS - nessun chiarimento aggiuntivo.

NCDR - non classificato / i altrove.

† - il codice della malattia sottostante. Il codice principale in un sistema a doppia codifica, contiene informazioni sulla principale malattia generalizzata.

* - codice opzionale. Un codice aggiuntivo nel sistema di doppia codifica, contiene informazioni sulla manifestazione della principale malattia generalizzata in un organo o un'area separata del corpo.

Infertilità femminile

Incluso:

  • incapacità di rimanere incinta
  • sterilità femminile NAS

Esclude: infertilità relativa (N96)

Sterilità femminile dovuta alla mancanza di ovulazione

Sterilità femminile di origine tubarica

Associato a malformazione congenita delle tube di Falloppio

Tubo:

  • ostruzione
  • blocco
  • stenosi

Sterilità femminile di origine uterina

Associato a malformazione uterina congenita

Difetto di impianto dell'ovulo

Sterilità femminile di origine cervicale

Sterilità femminile associata a fattori maschili

Altre forme di infertilità femminile

Sterilità femminile, non specificata

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Classificazione statistica internazionale delle malattie e dei problemi di salute correlati, 10a revisione.
Come rivisto e integrato dall'Organizzazione mondiale della sanità 1996-2019.
Ultime modifiche all'ICD-10 (a partire dal 2020) apportate dall'OMS nel 2019.

N97.9 Infertilità femminile, non specificata

L'infertilità femminile è l'incapacità di una donna di concepire un bambino in modo naturale. Il rischio aumenta con l'età, molto spesso le donne sopra i 35 anni sono colpite. In rari casi, la malattia è causata da una patologia cromosomica. I fattori di rischio includono stress, aumento dell'attività fisica e sovrappeso o sottopeso..

In circa la metà dei casi, nelle coppie incapaci di concepire, la donna è sterile. La capacità di concepire diminuisce con l'età, nella maggior parte dei casi scende all'età di 35 anni, il che crea difficoltà con l'inizio della gravidanza nelle donne di età superiore a questa età.

Esistono numerose malattie femminili che possono influenzare uno o più dei processi necessari per la gravidanza..

Problemi con l'ovulazione. Una causa comune di infertilità femminile è l'incapacità di rilasciare un uovo maturo dall'ovaio, che normalmente si verifica ogni ciclo mensile. L'ovulazione è controllata da una complessa interazione di ormoni prodotti dall'ipotalamo (parte del cervello), dalla ghiandola pituitaria e dalla ghiandola tiroidea. Una malattia comune e ben curabile che porta all'infertilità femminile è la sindrome dell'ovaio policistico, che può essere accompagnata da uno squilibrio ormonale che rende impossibile l'ovulazione. Le malattie della tiroide come l'ipotiroidismo possono anche portare a squilibri ormonali che influenzano la frequenza dell'ovulazione. Uno squilibrio simile può essere osservato nelle malattie della ghiandola pituitaria, ad esempio con il prolattinoma, un tumore benigno della ghiandola pituitaria. Le ragioni dei disturbi dell'ovulazione sono diverse e non sono sempre note in un dato momento. A volte le donne che hanno assunto farmaci contraccettivi orali per molti anni possono impiegare del tempo per ripristinare il loro normale ciclo ormonale dopo che la contraccezione è stata annullata. Anche l'esercizio fisico intenso, lo stress, l'obesità o il sottopeso possono influenzare i livelli ormonali.

La menopausa precoce è anche associata a insufficienza ovarica. La disfunzione ovarica a volte si sviluppa senza una ragione apparente, ma può anche essere dovuta a intervento chirurgico, chemioterapia o radioterapia. In rari casi, è presente una patologia dello sviluppo ovarico dovuta a un'anomalia cromosomica, come, ad esempio, la sindrome di Turner.

Problemi con la fecondazione e il movimento delle uova. Il percorso di movimento dell'uovo dall'ovaio all'utero può essere bloccato se la tuba di Falloppio è danneggiata. Il danno alla tuba di Falloppio può derivare da un processo infiammatorio nella regione pelvica, che, a sua volta, può svilupparsi come complicazione di malattie sessualmente trasmissibili, come la cervicite da clamidia. Tali infezioni possono procedere senza sintomi e possono essere diagnosticate solo consultando un medico per l'infertilità..

L'endometriosi, una condizione caratterizzata dalla formazione di tessuto fibroso e cisti nella regione pelvica, può anche interessare le tube di Falloppio, che ostruiscono il percorso dell'uovo verso l'utero.

In alcune donne, la fecondazione di un uovo con uno sperma è impossibile, perché il muco normalmente prodotto dalla cervice contiene anticorpi che distruggono lo sperma del partner prima che possano raggiungere l'uovo, o è troppo viscoso per consentire all'ovulo fecondato di passare nell'utero.

Problemi con l'introduzione dell'uovo nel rivestimento dell'utero. Se il rivestimento dell'utero viene danneggiato da un'infezione come la gonorrea, l'impianto di una cellula fecondata potrebbe non essere possibile. I problemi ormonali possono anche essere la ragione per cui il rivestimento dell'utero non è sufficientemente preparato per ricevere un uovo..

La maggior parte delle cause di infertilità femminile oggi possono essere identificate durante l'esame. Una donna può determinare quando sta ovulando e se si verifica affatto, utilizzando un dispositivo speciale disponibile sul mercato o tenendo un registro giornaliero della temperatura basale. Se il medico sospetta che la paziente stia ovulando in modo irregolare, può periodicamente eseguire un esame del sangue per il livello dell'ormone progesterone durante il ciclo mestruale (dopo l'ovulazione normalmente aumenta). Inoltre, è possibile eseguire una serie di ecografie delle ovaie durante il ciclo mestruale per determinare se si sta verificando l'ovulazione e un campione di tessuto uterino può essere prelevato dalla donna per escludere patologie..

Se l'esame mostra che la donna non sta ovulando, potrebbe sottoporsi a ulteriori esami del sangue che determinano il livello degli ormoni tiroidei e di altri ormoni. Per stimolare l'ovulazione, al paziente può essere prescritto un ciclo di trattamento farmacologico.

Se la donna ovula normalmente e anche il liquido seminale del suo partner è normale, il medico verificherà la presenza di problemi che potrebbero interferire con la fecondazione dell'ovulo da parte dello sperma. Ad esempio, a una paziente può essere chiesto se sta facendo sesso durante l'ovulazione e verrà raccolto un campione di muco prodotto dalla cervice (raccolto entro poche ore dal rapporto sessuale) per testare gli anticorpi allo sperma. Se il test rileva la presenza di anticorpi, sono possibili diverse opzioni di trattamento. Ad esempio, lo sperma del partner può essere iniettato direttamente nella cavità uterina, che ne impedisce il contatto con il muco.

Se la causa dell'infertilità non può essere determinata, un ulteriore esame mirerà a determinare se c'è un blocco nelle tube di Falloppio o patologia dell'utero. I metodi utilizzati includono la laparoscopia. La scelta del metodo di trattamento dipende dal problema esistente; quando i tubi sono bloccati, è possibile utilizzare la microchirurgia e per l'endometriosi viene selezionato un ciclo di trattamento farmacologico.

Riferimento medico completo / Per. dall'inglese E. Makhiyanova e I. Dreval.- M.: AST, Astrel, 2006.- 1104 p.

N97.9 Infertilità femminile, non specificata

L'infertilità femminile è l'incapacità di una donna di concepire un bambino in modo naturale. Il rischio aumenta con l'età, molto spesso le donne sopra i 35 anni sono colpite. In rari casi, la malattia è causata da una patologia cromosomica. I fattori di rischio includono stress, aumento dell'attività fisica e sovrappeso o sottopeso..

In circa la metà dei casi, nelle coppie incapaci di concepire, la donna è sterile. La capacità di concepire diminuisce con l'età, nella maggior parte dei casi scende all'età di 35 anni, il che crea difficoltà con l'inizio della gravidanza nelle donne di età superiore a questa età.

Esistono numerose malattie femminili che possono influenzare uno o più dei processi necessari per la gravidanza..

Problemi con l'ovulazione. Una causa comune di infertilità femminile è l'incapacità di rilasciare un uovo maturo dall'ovaio, che normalmente si verifica ogni ciclo mensile. L'ovulazione è controllata da una complessa interazione di ormoni prodotti dall'ipotalamo (parte del cervello), dalla ghiandola pituitaria e dalla ghiandola tiroidea. Una malattia comune e ben curabile che porta all'infertilità femminile è la sindrome dell'ovaio policistico, che può essere accompagnata da uno squilibrio ormonale che rende impossibile l'ovulazione. Le malattie della tiroide come l'ipotiroidismo possono anche portare a squilibri ormonali che influenzano la frequenza dell'ovulazione. Uno squilibrio simile può essere osservato nelle malattie della ghiandola pituitaria, ad esempio con il prolattinoma, un tumore benigno della ghiandola pituitaria. Le ragioni dei disturbi dell'ovulazione sono diverse e non sono sempre note in un dato momento. A volte le donne che hanno assunto farmaci contraccettivi orali per molti anni possono impiegare del tempo per ripristinare il loro normale ciclo ormonale dopo che la contraccezione è stata annullata. Anche l'esercizio fisico intenso, lo stress, l'obesità o il sottopeso possono influenzare i livelli ormonali.

La menopausa precoce è anche associata a insufficienza ovarica. La disfunzione ovarica a volte si sviluppa senza una ragione apparente, ma può anche essere dovuta a intervento chirurgico, chemioterapia o radioterapia. In rari casi, è presente una patologia dello sviluppo ovarico dovuta a un'anomalia cromosomica, come, ad esempio, la sindrome di Turner.

Problemi con la fecondazione e il movimento delle uova. Il percorso di movimento dell'uovo dall'ovaio all'utero può essere bloccato se la tuba di Falloppio è danneggiata. Il danno alla tuba di Falloppio può derivare da un processo infiammatorio nella regione pelvica, che, a sua volta, può svilupparsi come complicazione di malattie sessualmente trasmissibili, come la cervicite da clamidia. Tali infezioni possono procedere senza sintomi e possono essere diagnosticate solo consultando un medico per l'infertilità..

L'endometriosi, una condizione caratterizzata dalla formazione di tessuto fibroso e cisti nella regione pelvica, può anche interessare le tube di Falloppio, che ostruiscono il percorso dell'uovo verso l'utero.

In alcune donne, la fecondazione di un uovo con uno sperma è impossibile, perché il muco normalmente prodotto dalla cervice contiene anticorpi che distruggono lo sperma del partner prima che possano raggiungere l'uovo, o è troppo viscoso per consentire all'ovulo fecondato di passare nell'utero.

Problemi con l'introduzione dell'uovo nel rivestimento dell'utero. Se il rivestimento dell'utero viene danneggiato da un'infezione come la gonorrea, l'impianto di una cellula fecondata potrebbe non essere possibile. I problemi ormonali possono anche essere la ragione per cui il rivestimento dell'utero non è sufficientemente preparato per ricevere un uovo..

La maggior parte delle cause di infertilità femminile oggi possono essere identificate durante l'esame. Una donna può determinare quando sta ovulando e se si verifica affatto, utilizzando un dispositivo speciale disponibile sul mercato o tenendo un registro giornaliero della temperatura basale. Se il medico sospetta che la paziente stia ovulando in modo irregolare, può periodicamente eseguire un esame del sangue per il livello dell'ormone progesterone durante il ciclo mestruale (dopo l'ovulazione normalmente aumenta). Inoltre, è possibile eseguire una serie di ecografie delle ovaie durante il ciclo mestruale per determinare se si sta verificando l'ovulazione e un campione di tessuto uterino può essere prelevato dalla donna per escludere patologie..

Se l'esame mostra che la donna non sta ovulando, potrebbe sottoporsi a ulteriori esami del sangue che determinano il livello degli ormoni tiroidei e di altri ormoni. Per stimolare l'ovulazione, al paziente può essere prescritto un ciclo di trattamento farmacologico.

Se la donna ovula normalmente e anche il liquido seminale del suo partner è normale, il medico verificherà la presenza di problemi che potrebbero interferire con la fecondazione dell'ovulo da parte dello sperma. Ad esempio, a una paziente può essere chiesto se sta facendo sesso durante l'ovulazione e verrà raccolto un campione di muco prodotto dalla cervice (raccolto entro poche ore dal rapporto sessuale) per testare gli anticorpi allo sperma. Se il test rileva la presenza di anticorpi, sono possibili diverse opzioni di trattamento. Ad esempio, lo sperma del partner può essere iniettato direttamente nella cavità uterina, che ne impedisce il contatto con il muco.

Se la causa dell'infertilità non può essere determinata, un ulteriore esame mirerà a determinare se c'è un blocco nelle tube di Falloppio o patologia dell'utero. I metodi utilizzati includono la laparoscopia. La scelta del metodo di trattamento dipende dal problema esistente; quando i tubi sono bloccati, è possibile utilizzare la microchirurgia e per l'endometriosi viene selezionato un ciclo di trattamento farmacologico.

Riferimento medico completo / Per. dall'inglese E. Makhiyanova e I. Dreval.- M.: AST, Astrel, 2006.- 1104 p.

Matrimonio sterile: descrizione, ragioni, diagnosi, trattamento.

  • Descrizione
  • Le ragioni
  • Diagnostica
  • Trattamento

Breve descrizione

Il matrimonio infertile è osservato in circa il 12% delle coppie sposate. Una coppia sposata è considerata sterile se la gravidanza (senza contraccezione) non si verifica entro 1 anno dall'attività sessuale.

Codice per la classificazione internazionale delle malattie ICD-10:

  • N46 Infertilità maschile
  • N97 infertilità femminile

Terminologia • Infertilità primaria - coppie che non hanno mai concepito prima • Infertilità secondaria - il concepimento è avvenuto in passato ma non è attualmente incinta.

Le ragioni

L'eziologia è multipla • La maggior parte delle coppie trova più di una causa • Da parte degli uomini - più del 30% (vedi Infertilità maschile) • Da parte di una donna - circa il 60% (vedi Infertilità femminile) • Cause immunologiche - 5% • Altri fattori (psicogeni, malnutrizione, metabolica) - 5%.

Diagnostica

Diagnostica - vedi infertilità maschile, infertilità femminile.

Trattamento

TRATTAMENTO

Tattiche generali • Esame e consultazione simultanei di entrambi i partner • Ricerca e correzione dei motivi della mancanza di fertilità • Continuo follow-up ambulatoriale con enfasi sul supporto emotivo dei partner • Fecondazione del donatore in caso di anomalie persistenti dello sperma.

Dieta. Nutrizione corretta.

Terapia farmacologica - vedere Infertilità maschile, Infertilità femminile.

Andamento e prognosi • Nella metà delle coppie sposate, la gravidanza avviene nel secondo anno di attività sessuale senza l'uso di contraccettivi • Se la coppia è sterile da 2 o più anni (soggetto a ricerca medica competente), la prognosi è sfavorevole.

ICD-10 • N46 infertilità maschile • N97 infertilità femminile

Sterilità femminile dovuta alla mancanza di ovulazione

Intestazione ICD-10: N97.0

Soddisfare

  • 1 Definizione e informazioni generali
  • 2 Eziologia e patogenesi
  • 3 manifestazioni cliniche
  • 4 Infertilità femminile associata a mancanza di ovulazione: diagnosi
  • 5 Diagnosi differenziale
  • 6 Infertilità femminile associata alla non ovulazione: trattamento
  • 7 Prevenzione
  • 8 Altro
  • 9 Fonti (collegamenti)
  • 10 Ulteriore lettura (consigliata)
  • 11 ingredienti attivi

Definizione e contesto [modifica]

Sterilità anovulatoria (endocrina)

Infertilità anovulatoria (endocrina) - una violazione della funzione riproduttiva di una donna causata dall'assenza di follicologenesi normale nelle ovaie e nell'ovulazione.

Epidemiologia

La frequenza della patologia è del 30-40% tra tutte le forme di infertilità femminile.

Classificazione

Si distinguono le seguenti forme di infertilità endocrina:

Eziologia e patogenesi [modifica]

Manifestazioni cliniche [modifica]

Infertilità femminile associata a mancanza di ovulazione: diagnosi [modifica]

L'infertilità anovulatoria è caratterizzata dal polimorfismo delle manifestazioni cliniche e di laboratorio, ma c'è solo un sintomo che unisce tutte le forme di infertilità endocrina: l'anovulazione.

Diagnosi differenziale [modifica]

Infertilità femminile associata alla mancanza di ovulazione: trattamento [modifica]

L'obiettivo del trattamento è garantire il processo di ovulazione e l'inizio della gravidanza. La tattica della terapia dipende dalla forma di infertilità endocrina, vengono utilizzati vari farmaci ormonali e non ormonali, alcuni dei quali vengono utilizzati nelle fasi preparatorie del trattamento, altri - direttamente nel processo di induzione dell'ovulazione.

Insufficienza gonadotropica

Il trattamento dell'infertilità con insufficienza gonadotropica viene effettuato in due fasi:

- la prima fase è preparatoria;

- la seconda fase è l'induzione dell'ovulazione.

Nella fase preparatoria viene eseguita la terapia ormonale sostitutiva ciclica con l'obiettivo di formare un fenotipo femminile, aumentare le dimensioni dell'utero, proliferare l'endometrio, attivare l'apparato recettore negli organi bersaglio, che aumenta l'efficacia della successiva stimolazione dell'ovulazione. È preferibile l'uso di estrogeni e progestinici naturali. La durata della terapia preparatoria dipende dalla gravità dell'ipogonadismo ed è di 3-12 mesi.

Farmaci di scelta: estradiolo transdermico o orale 2 mg 1-2 volte al giorno, un corso di 15 giorni o estradiolo valerato per via orale 2 mg 1-2 volte al giorno, un corso di 15 giorni, poi dydrogesterone 10 mg 1-2 volte al giorno, o progesterone micronizzato 200 mg 2 volte al giorno nella vagina, il corso è di 10 giorni.

L'introduzione di estrogeni inizia dal 3-5 ° giorno della reazione mestruale.

Come terapia ormonale transdermica con M-ECHO 15 mm e spessore endometriale 15 UI / l).

Non è opportuno aumentare la dose di clomifene a 150 mg / die con cicli ripetuti di stimolazione, poiché l'effetto antiestrogenico periferico negativo è potenziato.

Si sconsiglia di eseguire più di 3 cicli di stimolazione con clomifene consecutivi; se il trattamento è inefficace, è necessario utilizzare le gonadotropine.

La stimolazione dell'ovulazione con gonadotropine è indicata in assenza di un'adeguata follicologenesi dopo stimolazione con clomifene, in presenza di un marcato effetto antiestrogenico periferico, insufficiente saturazione estrogenica. Può essere eseguito sia su pazienti giovani che in tarda età riproduttiva.

Farmaci di scelta: menotropine per via intramuscolare o sottocutanea 150-225 UI una volta al giorno dal 3-5 ° giorno del ciclo mestruale allo stesso tempo, il corso è di 7-15 giorni. In assenza di una reazione delle ovaie, la dose viene gradualmente aumentata di 37,5 UI non più di 1 volta alla settimana fino a quando non viene registrato un aumento del livello di estrogeni nel sangue o la crescita del follicolo, ma non più di 75 UI. La dose massima giornaliera non deve superare 225 UI. O urofollitropina per via intramuscolare 150-225 UI 1 volta al giorno dal 3-5 ° giorno del ciclo mestruale allo stesso tempo, il corso è di 7-15 giorni.

Farmaci alternativi (ad alto rischio di sviluppare la sindrome da iperstimolazione ovarica): follitropina-alfa per via sottocutanea 100-150 UI una volta al giorno dal 3-5 ° giorno del ciclo mestruale alla stessa ora, il corso è di 7-15 giorni.

L'induzione dell'ovulazione da parte delle gonadotropine utilizzando analoghi dell'ormone di rilascio delle gonadotropine è indicata in presenza di PCOS con livelli sierici di LH elevati (> 15 UI / L).

Farmaci di scelta: buserelin sotto forma di uno spray 150 mcg in ciascuna narice 3 volte al giorno dal 21 ° giorno del ciclo mestruale o buserelin (sotto forma di forme di deposito) per via intramuscolare 3,75 mg una volta ogni 28 giorni una volta il 21 ° giorno ciclo mestruale o leuprorelina 3,75 mg per via sottocutanea una volta il 21 ° giorno del ciclo mestruale; triptorelina 3,75 mg per via sottocutanea una volta il 21 ° giorno del ciclo mestruale o 0,1 mg una volta al giorno dal 21 ° giorno del ciclo mestruale + menotropine per via intramuscolare o sottocutanea 75-150 UI una volta al giorno dal 2-3 ° giorno successivo ciclo mestruale allo stesso tempo.

Farmaci alternativi (ad alto rischio di sviluppare la sindrome da iperstimolazione ovarica): menotropine per via intramuscolare o sottocutanea 75-150 UI una volta al giorno dal 2-3 ° giorno del ciclo mestruale alla stessa ora, o follitropina alfa per via sottocutanea 75-150 UI una volta al giorno giorno dal 2-3 ° giorno del ciclo mestruale alla stessa ora + ganirelix per via sottocutanea 0,25 mg una volta al giorno, a partire dal 5-7 ° giorno di utilizzo delle gonadotropine (quando il follicolo dominante raggiunge 13-14 mm); cetrorelix per via sottocutanea 0,25 mg una volta al giorno, a partire dal 5-7 ° giorno di utilizzo delle gonadotropine (quando il follicolo dominante raggiunge i 13-14 mm).

Induzione dell'ovulazione in pazienti in tarda età riproduttiva (con una debole risposta ovarica ai farmaci gonadotropici).

Farmaci di scelta: menotropine per via intramuscolare o sottocutanea 150-225 UI una volta al giorno dal 3-5 ° giorno del ciclo mestruale alla stessa ora + triptorelina per via sottocutanea 0,1 mg una volta al giorno dal 2 ° giorno del ciclo mestruale.

Farmaci alternativi: triptorelina per via sottocutanea 0,1 mg una volta al giorno dal 2 ° giorno del ciclo mestruale + follitropina alfa per via sottocutanea 200-225 UI una volta al giorno dal 3-5 ° giorno del ciclo mestruale alla stessa ora.

In tutti gli schemi con utilizzo di gonadotropine, l'adeguatezza della dose di queste ultime è valutata dalla dinamica di crescita follicolare (normalmente 2 mm al giorno). In assenza di una risposta ovarica, la dose può essere aumentata gradualmente. Le modifiche della dose non devono superare 150 UI alla volta. La dose massima giornaliera del farmaco non deve superare i 450 UI, nella maggior parte dei casi il farmaco non deve essere somministrato per più di 20 giorni, se cresce troppo velocemente, dovrebbe essere ridotto di 75 UI.

In tutti gli schemi, in presenza di un follicolo maturo di dimensioni 18-20 mm, spessore endometriale di almeno 8 mm, la terapia viene interrotta e la gonadotropina corionica viene prescritta per via intramuscolare 10.000 UI una volta.

Dopo aver accertato l'ovulazione, viene supportata la fase luteale del ciclo.

Farmaci di scelta: didrogesterone per via orale 10 mg 1-3 volte al giorno, un ciclo di 10-12 giorni o progesterone micronizzato 200 mg 2 volte al giorno nella vagina, un corso di 10-12 giorni.

Farmaco alternativo (in assenza di sintomi di iperstimolazione ovarica): gonadotropina corionica per via intramuscolare 1500-2500 UI una volta al giorno il 3 °, 5 ° e 7 ° giorno della fase luteale.


Insufficienza ovarica (amenorrea ipergonadotropica)

L'insufficienza ovarica è una forma di infertilità endocrina caratterizzata da un danno primario alle ovaie, che consiste nell'assenza dell'apparato follicolare o in una violazione della sua capacità di rispondere adeguatamente alla stimolazione delle gonadotropine.

In presenza di un cromosoma Y nel cariotipo, è necessaria la rimozione laparoscopica delle gonadi.

La stimolazione dell'ovulazione per il trattamento dell'infertilità non è indicata. L'unico modo per ottenere una gravidanza è trasferire un ovulo di donatore fecondato nella cavità uterina (donazione).

La donazione consiste in due fasi:

1.la fase preparatoria, il cui scopo è allargare l'utero, la crescita dell'endometrio, la formazione dell'apparato recettore nell'utero;

Nella fase preparatoria, viene mostrata la terapia ormonale sostitutiva ciclica: estradiolo per via transdermica o orale 2 mg 1-2 volte al giorno, il corso è di 15 giorni,

o estradiolo valerato per via orale 2 mg 1-2 volte al giorno, corso 15 giorni,

o EE all'interno, 50 mcg 1-2 volte al giorno, corso 15 giorni, quindi didrogesterone all'interno 10 mg 1-2 volte al giorno, corso 10 giorni,

o progesterone micronizzato 200 mg 2 volte al giorno nella vagina, corso per 10 giorni,

o noretisterone per via orale 5 mg 1-2 volte al giorno, corso 10 giorni.

L'assunzione di estrogeni inizia il 3-5 ° giorno della reazione mestruale.

È preferibile l'uso di estrogeni naturali (estradiolo, estradiolo valerato) e gestageni (didrogesterone, progesterone micronizzato). La durata della terapia preparatoria dipende dalla gravità dell'ipogonadismo ed è di 3-6 mesi.

Ciclo di donazione: estradiolo per via transdermica o orale 2 mg una volta al giorno dal 1 ° al 5 ° giorno del ciclo mestruale

o estradiolo valerato per via orale 2 mg 1 volta al giorno dal 1 ° al 5 ° giorno del ciclo mestruale, quindi estradiolo per via orale 2 mg 2 volte al giorno dal 6 ° al 10 ° giorno del ciclo mestruale

o estradiolo valerato per via orale 2 mg 2 volte al giorno dal 6 ° al 10 ° giorno del ciclo mestruale, quindi estradiolo per via orale 2 mg 3 volte al giorno dall'11 ° al 15 ° giorno del ciclo mestruale (sotto controllo ecografico)

o estradiolo valerato per via orale 2 mg 3 volte al giorno dall'11 ° al 15 ° giorno del ciclo mestruale (sotto controllo ecografico).

Con uno spessore endometriale di 10-12 mm dal giorno di somministrazione delle menotropine al donatore:

- estradiolo transdermico o orale 2 mg 3 volte al giorno;

- estradiolo valerato per via orale 2 mg 3 volte al giorno + progesterone micronizzato nella vagina 200 mg 2 volte al giorno.

Dal giorno del ricevimento degli ovociti donatori:

- estradiolo transdermico o orale 2 mg 3-4 volte al giorno;

- estradiolo per via orale 2 mg 3-4 volte al giorno + progesterone micronizzato nella vagina 200 mg 2 volte al giorno.

Dal giorno del trasferimento dell'embrione all'utero:

- estradiolo per via transdermica o orale 2 mg 3-4 volte al giorno, corso 12-14 giorni;

- estradiolo valerato per via orale 2 mg 3-4 volte al giorno, il corso è di 12-14 giorni + progesterone micronizzato nella vagina 200 mg - 3-4 volte al giorno.

Gli schemi per stimolare la superovulazione in un donatore sono simili a quelli usati nei cicli di induzione dell'ovulazione nella PCOS (sindrome dell'ovaio policistico): schemi puri con gonadotropine menopausali e ricombinanti, schemi con analoghi della gonadoliberina. I regimi di trattamento sono selezionati individualmente. Con un test di gravidanza positivo, la terapia sostitutiva con estrogeni e gestageni viene continuata fino a 12-15 settimane di gravidanza. Le dosi di estrogeni e progestinici sono simili a quelle utilizzate dopo il trasferimento dell'embrione, sotto il controllo dei livelli ematici di estradiolo e progesterone.

Infertilità femminile e maschile: codice ICD-10

L'infertilità secondo l'ICD è codificata da uno speciale codice alfanumerico, che i pazienti vedono ripetutamente nelle cartelle cliniche e non hanno idea del suo significato. Sembra molto più facile scrivere il nome della malattia che cercare il codice necessario nell'enorme elenco di patologie. Dopotutto, il registro include fino a 3 volumi! Una classificazione unificata consente infatti di ridistribuire le risorse finanziarie a livello statale, ottimizzare il lavoro dei centri medico-scientifici, a seconda delle informazioni ricevute..

Cos'è l'ICD

La classificazione internazionale delle malattie è un documento standardizzato a livello mondiale: un elenco di patologie che semplifica la raccolta di dati sulle cause di morbilità e mortalità. Grazie al metodo comune di codifica delle informazioni per la maggior parte degli stati, statistici ed epidemiologi possono navigare più facilmente nella modifica dei principali indicatori di salute.

Classificazione delle malattie secondo ICD-10

Dal 1994, la versione della decima revisione o ICD-10 abbreviato è in vigore ovunque. Oggi è in fase di sviluppo una nuova versione 11 del codice, che dovrebbe essere rilasciata tra un paio d'anni.

Nella struttura del documento, 22 gruppi di malattie sono crittografati con lettere latine. L'infertilità femminile secondo l'ICD è elencata sotto il codice generale N97. Questa patologia è caratterizzata dall'incapacità del paziente di concepire un bambino con una vita sessuale regolare senza contraccezione..

Sterilità femminile secondo ICD

Nella classificazione internazionale, l'assenza di concepimento è suddivisa in sottogruppi che hanno causato la patologia.

La malattia è crittografata come segue:

  • Disturbi dell'ovulazione N97.0 (squilibrio ormonale, anovulazione, alterazioni endocrine, effetti tossici);
  • Fattori tubarici N97.1 (alterazioni infiammatorie, aderenze, gravidanza ectopica precedente);
  • Patologia uterina N97.2 (anomalie strutturali, difetti di impianto);
  • N97.3 cause cervicali;
  • Disturbi N97.4 associati a fattori maschili (incompatibilità immunologica);
  • N97.8 altri tipi (endometriosi, fibromi);
  • N97.9 Causa sconosciuta.

L'infertilità primaria secondo ICD-10 consente di esprimere numericamente il numero di coppie sposate che non hanno mai concepito durante una regolare attività sessuale. Nelle donne c'è un sottosviluppo della struttura degli organi genitali, una posizione anormale dell'utero, gravi disturbi ormonali che portano a una persistente mancanza di ovulazione.

Il codice dell'infertilità secondaria secondo ICD-10 mostra quantitativamente le pazienti che hanno una storia di gravidanza, indipendentemente dall'esito: parto, aborto spontaneo, aborto, localizzazione ectopica dell'embrione. Di solito, il verificarsi di infertilità è associato a frequenti interventi nella cavità uterina, malattie infiammatorie, comparsa di tumori, cattive abitudini, disturbi metabolici.

Infertilità maschile secondo ICD

I rappresentanti del sesso più forte hanno il codice di infertilità ICD-N46. Il codice implica una violazione della qualità dello sperma di un uomo, patologie associate all'eiaculazione. Il meccanismo di innesco dell'incapacità di concepire un bambino è: infiammazione, vene varicose dell'apparato genitale, anomalie nella struttura degli organi riproduttivi.

La necessità dell'applicazione

L'utilizzo di un'unica codifica consente di individuare i principali problemi di salute, di unire gli sforzi nella lotta alle più comuni cause di mortalità, morbilità.

Determinando il tipo principale di codice di infertilità secondo ICD-10 negli adulti, viene calcolato il reindirizzamento dei mezzi di determinazione, trattamento delle cause più comuni che influenzano la salute riproduttiva. La revisione del documento riflette costantemente i risultati scientifici della medicina nel campo della demografia, della pratica medica in generale.

Conclusione

La codifica ICD per l'infertilità non ha importanza per la maggior parte dei pazienti. Inoltre, quando si fornisce la documentazione sul luogo di lavoro o per altri motivi, nella colonna viene indicato un codice per la malattia sottostante. Non tutti sono pronti a comunicare agli altri la vera causa della patologia, quindi l'ICD 10 è un modo legale abbastanza conveniente per aggirare questo momento..

Nella vita, un'unica crittografia delle unità nosologiche consente alla comunità mondiale di giudicare il livello di infertilità di un particolare paese o città, le cause di questa patologia, che contribuisce alla formazione di un programma per prevenire e prevenire l'assenza di concepimento tra la popolazione.

Infertilità 2 mcb 10

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Lettera del Ministero della Salute della Federazione Russa del 15 febbraio 2019 n. 15-4 / I / 2-1218 Sulla direzione delle raccomandazioni cliniche (protocollo di trattamento) "Sterilità femminile (approcci moderni alla diagnosi e al trattamento)"

Il Ministero della Salute della Federazione Russa invia raccomandazioni cliniche (protocollo di trattamento) "Sterilità femminile (approcci moderni alla diagnosi e al trattamento)", sviluppato in conformità con l'articolo 76 della legge federale del 21 novembre 2011 n. 323-FZ "Sulle basi della protezione della salute dei cittadini in Russia Federazione ", per l'utilizzo nel lavoro da parte dei capi delle autorità esecutive delle entità costitutive della Federazione Russa nel campo dell'assistenza sanitaria nella preparazione di atti giuridici normativi, i capi delle istituzioni sanitarie nell'organizzazione dell'assistenza medica, nonché per l'uso nel processo educativo.

Applicazione: 99 litri. in 1 copia.

TV. Yakovleva

CONCORDATO
Capo specialista freelance
Ministero della Salute della Russia in ostetricia
e ginecologia
accademico di RAS
________________ L.V. Adamyan
28 dicembre 2018.

APPROVATO
Presidente della Società Russa
ostetrici-ginecologi
accademico di RAS
________________ V.N. Serov
28 dicembre 2018.

APPROVATO
Presidente dell'Associazione Russa
riproduzione umana
Professore
________________ V.S. Korsak
21 dicembre 2018.

Infertilità femminile
(approcci moderni alla diagnosi e al trattamento)

Linee guida cliniche
(protocollo di trattamento)

Parole chiave

- Infertilità combinata con fattori maschili

- Tecnologie di riproduzione assistita

- Altre forme di infertilità

- Sterilità femminile di origine uterina

- Sterilità femminile, non specificata

- Sterilità femminile dovuta alla mancanza di ovulazione

- Sterilità femminile di origine tubarica

- Sterilità femminile di origine cervicale

- Complicazioni delle tecnologie di riproduzione assistita

- Sindrome da iperstimolazione ovarica

Elenco delle abbreviazioni

Agonisti del GnRH - agonisti dell'ormone di rilascio delle gonadotropine

AMT - ormone anti-mulleriano

antGnRH - antagonisti dell'ormone di rilascio delle gonadotropine

PID - malattia infiammatoria pelvica

HIV - Virus dell'immunodeficienza umana

IUI - inseminazione intrauterina

IUD - dispositivo intrauterino

ART - tecnologie di riproduzione assistita

DEA-S - deidroepiandrosterone solfato

BMI - indice di massa corporea

ICSI - iniezione di sperma nel citoplasma degli ovociti

IST - Infezioni sessualmente trasmissibili

CAF - il numero di follicoli antrali

LH - ormone luteinizzante

Test MAR - reazione antiglobulina mista

OCC - complesso ovocita-cumulo

OS - stimolazione ovarica

PGT - Test genetici preimpianto

PGT-A - test genetico preimpianto di embrioni per aneuploidia

PGT-M - test genetico preimpianto di embrioni per malattie monogeniche

POI: insufficienza ovarica prematura

PCR - reazione a catena della polimerasi

PE - trasferimento dell'embrione (i) nella cavità uterina

OHSS - sindrome da iperstimolazione ovarica

PCOS - sindrome dell'ovaio policistico

TVP - puntura ovarica transvaginale

TSH - ormone stimolante la tiroide

- frazione libera di tiroxina;

- frazione libera di triiodotironina

Ultrasuoni - esame ecografico

PHA - amenorrea ipotalamica funzionale

FSH - ormone follicolo-stimolante

HCG - gonadotropina corionica umana

FIVET - fecondazione in vitro

Termini e definizioni

L'infertilità è una malattia caratterizzata dall'incapacità di raggiungere una gravidanza clinica dopo 12 mesi di attività sessuale regolare senza contraccezione a causa di una violazione della capacità del soggetto di riprodursi, individualmente o in associazione con il proprio partner. Gli interventi per l'infertilità possono essere avviati prima di 1 anno, sulla base della storia medica, sessuale e riproduttiva, dell'età, dell'esame obiettivo e dei test diagnostici.

Gravidanza biochimica: una gravidanza diagnosticata solo dalla determinazione di beta-hCG nel siero o nelle urine.

L'inseminazione intrauterina è una procedura durante la quale lo sperma trattato in laboratorio viene iniettato nella cavità uterina per ottenere una gravidanza.

Tecnologie di riproduzione assistita (ART): tutte le manipolazioni in vitro con ovociti, spermatozoi o embrioni umani a scopo di riproduzione. Questi interventi includono: FIVET, EP, ICSI, biopsia embrionale, OGT, schiusa assistita, crioconservazione di gameti ed embrioni, donazione di sperma, ovociti ed embrioni, cicli di trasferimento di embrioni a una donna incinta.

Cova assistita - micromanipolazione nell'ambito dell'ART, durante la quale la zona dell'embrione viene perforata chimicamente, meccanicamente, utilizzando un laser o enzimaticamente.

L'infertilità secondaria è una condizione in cui una donna ha avuto gravidanze in passato, tuttavia, entro un anno di attività sessuale regolare senza protezione, il concepimento non si verifica più.

Infertilità femminile - l'incapacità di una donna di concepire entro 1 anno di vita sessuale regolare senza contraccezione.

Induzione dell'ovulazione (ovulazione) - terapia farmacologica nelle donne con anovulazione o oligoovulazione per formare normali cicli ovulatori.

La gravidanza clinica è una gravidanza diagnosticata dall'ecografia di uno o più ovuli fetali o dalla presenza di segni clinici affidabili di gravidanza. Oltre alla gravidanza uterina, il termine include la gravidanza ectopica clinicamente dimostrata.

La crioconservazione è un processo di congelamento o vetrificazione lento per preservare il materiale biologico (ad esempio, gameti, zigoti, embrioni di scissione, blastocisti o tessuto gonadico) a temperature estremamente basse.

Sterilità maschile: l'incapacità delle cellule germinali di un corpo maschile maturo di fertilizzare.

La stimolazione ovarica / ovarica (OS) è una terapia farmacologica per indurre lo sviluppo follicolare nelle ovaie.

L'infertilità primaria è una condizione in cui una donna non ha avuto una sola gravidanza, nonostante abbia una vita sessuale regolare per un anno senza usare contraccettivi.

Trasferimento di embrioni (PE) - introduzione di un embrione nella cavità uterina in qualsiasi fase del suo sviluppo da 1 a 7 giorni dopo la fecondazione in vitro (FIV / ICSI), o un embrione scongelato dopo la crioconservazione.

Il test genetico preimpianto (PGT) è un test eseguito per analizzare il DNA di ovociti (corpi polari) o embrioni (fasi di clivaggio o blastocisti) per la tipizzazione HLA o per determinare anomalie genetiche. Include: PGT su aneuploidia (PGT-A); PGT per malattie / difetti monogenici di un gene (PGT-M); e PGT per riarrangiamenti strutturali cromosomici (PGT-SP).

La sindrome da iperstimolazione ovarica è un'eccessiva risposta sistemica alla stimolazione ovarica caratterizzata da un'ampia gamma di manifestazioni cliniche e di laboratorio. Può essere classificato come lieve, moderato o grave, a seconda del grado di tensione ascitica, ingrossamento ovarico e complicanze respiratorie, emodinamiche e metaboliche.

Il tasso di gravidanza clinica è il numero di gravidanze cliniche per 100 cicli iniziati, cicli con puntura follicolare o cicli con trasferimento di embrioni. Nel fornire i dati sull'incidenza della gravidanza clinica, è necessario indicare per quali cicli si calcola (per i cicli iniziati, per i cicli con puntura follicolare o per i cicli con trasferimento embrionale).

Il tasso di natalità vivi è il numero di nascite che hanno portato ad almeno un parto vivo ogni 100 cicli iniziati, cicli con puntura follicolare o cicli con trasferimento embrionale. In fase di presentazione della natalità è necessario indicare per quali cicli si calcola (per cicli iniziati, per cicli con puntura follicolare o per cicli con trasferimento embrionale).

La fecondazione in vitro (IVF) è una sequenza di manipolazioni che include la fecondazione in vitro degli ovociti. Comprende l'inseminazione in vitro tradizionale e l'ICSI.

1. Fattori che influenzano l'inizio della gravidanza

L'infertilità è una malattia caratterizzata dall'incapacità di ottenere una gravidanza clinica entro 12 mesi dalla regolare attività sessuale senza contraccezione a causa di una violazione della capacità del soggetto di riprodursi, individualmente o insieme al proprio partner. Gli interventi per l'infertilità possono essere avviati prima di 1 anno, sulla base della storia medica, sessuale e riproduttiva, dell'età, dell'esame obiettivo e dei test diagnostici [1].

La probabilità di concepimento rimane relativamente stabile da ciclo a ciclo in individui specifici, ma nei primi 3 mesi di rapporti non protetti è massima e diminuisce gradualmente. Durante i primi 6 mesi, circa l'80% delle coppie sposate rimane incinta [2].

La capacità di concepire diminuisce con l'età sia negli uomini che nelle donne, ma nelle donne l'effetto dell'età è più pronunciato. La capacità di concepire è ridotta di quasi 2 volte nelle donne dopo i 30 anni rispetto alle donne di 20 anni e diminuisce significativamente dopo i 35 anni [3]. Anche i parametri dello sperma si deteriorano dopo i 35 anni, ma è probabile che la fertilità rimanga alta fino ai 50 anni [4].

il tempo necessario per la gravidanza aumenta con l'età;

Per le donne sopra i 35 anni, le consultazioni con un ostetrico-ginecologo per l'esame e il trattamento dovrebbero iniziare dopo 6 mesi di tentativi falliti di concepimento naturale.

Frequenza del rapporto

La probabilità di concepimento è massima quando la frequenza dei rapporti è 3-4 volte a settimana. Negli uomini con una qualità dello sperma normale, la sua concentrazione e motilità rimangono normali anche con l'eiaculazione quotidiana [5]. Intervalli di astinenza superiori a 5 giorni possono influire negativamente sul numero di spermatozoi [6].

il rapporto sessuale ogni 1-2 giorni consente di raggiungere i più alti tassi di concepimento, tuttavia, rapporti meno frequenti (ogni 2-3 giorni) danno risultati quasi equivalenti;

non ci sono prove che la posizione del corpo durante e dopo il rapporto sessuale influenzi la probabilità di concepimento.

Tempo ottimale per concepire

Il momento migliore per concepire è il giorno dell'ovulazione e 2-3 giorni prima dell'ovulazione. Il giorno dell'ovulazione può essere determinato da un test urinario, che si basa sulla determinazione del picco dell'ormone luteinizzante (LH) e diventa positivo 1-2 giorni prima dell'ovulazione [7].

il momento ottimale del concepimento corrisponde a un intervallo di 6 giorni, compreso il giorno dell'ovulazione, ed è correlato al volume e alla natura del muco cervicale;

determinare l'intervallo ottimale di concepimento è molto importante per le coppie sposate con rapporti rari.

L'uso di lubrificanti intimi, acqua, olio o silicone, compromette la sopravvivenza dello sperma e riduce la probabilità di concepimento. L'uso di lubrificanti intimi a base di idrossietilcellulosa ha un effetto minore sulla qualità dello sperma [8].

Stile di vita e alimentazione

Uno stile di vita sano, una buona alimentazione, un indice di massa corporea (BMI) compreso tra 19 e 30 aumentano le probabilità di concepimento.

Il tempo al concepimento aumenta 2 volte con BMI> 35 e 4 volte - con BMI [9].

Il fumo ha un effetto significativo sulla possibilità di concepimento, aumentando le possibilità di infertilità di 1,6 volte (OR = 1,60 IC 95% = 1,34-1,91) [10], [11].

Il consumo di alcol di oltre 20 g di etanolo al giorno aumenta il rischio di infertilità del 60% [12].

I dati sull'effetto negativo del fumo e del consumo di alcol sui parametri dello sperma sono contraddittori [13]. Tuttavia, poiché il fumo influisce negativamente sulla salute e sul benessere generale, si raccomanda che anche gli uomini si astengano dal fumare prima di pianificare il concepimento. [14].

L'elevato consumo di caffeina (500 mg o più di 5 tazze al giorno) riduce le possibilità di gravidanza di 1,45 volte (OR = 1,45, IC 95% = 1,03-2,04). Durante la gravidanza, il consumo di caffeina superiore a 200-300 mg (2-3 tazze al giorno) aumenta il rischio di aborto spontaneo, ma non influisce sul rischio di anomalie fetali congenite [15].

L'uso della sauna non riduce le possibilità di concepimento di una donna ed è sicuro per le gravidanze non complicate [16]. Si consiglia agli uomini di ridurre l'esposizione al calore ai testicoli [17].

2. infertilità femminile

In conformità con le raccomandazioni dell'OMS e i requisiti del Ministero della Salute della Federazione Russa, ICD-10 è l'unico documento normativo per la formulazione e la registrazione delle diagnosi nel sistema sanitario del paese..

N97. Infertilità femminile (inclusa: incapacità di concepire, sterilità femminile); (escluso: infertilità relativa).

N97.0. Sterilità femminile dovuta alla mancanza di ovulazione.

N97.1 Infertilità tubarica femminile (associata a malformazione congenita delle tube di Falloppio o ostruzione delle tube).

N97.2. Infertilità femminile di origine uterina (associata a malformazione congenita dell'utero, difetti nell'impianto di ovociti).

N97.3. Infertilità femminile di origine cervicale.

N97.4 Infertilità femminile dovuta a fattori maschili.

N97.8 Altre forme di infertilità femminile.

N97.9 Infertilità femminile, non specificata.

L'infertilità maschile è codificata con un unico codice N46 - infertilità maschile (azoospermia, oligozoospermia).

Eziologia e patogenesi

L'infertilità si verifica a seguito di vari processi patologici nel sistema riproduttivo di donne e uomini. I fattori eziologici e patogenetici dell'infertilità devono essere considerati nel contesto delle sue varie forme.

In Russia, la frequenza dei matrimoni infertili varia dal 17,2% al 24% in varie regioni [18], [19], [20], [21].

Infertilità femminile: l'incapacità di concepire durante un anno di vita sessuale regolare senza contraccezione.

Sterilità maschile: l'incapacità delle cellule germinali di un corpo maschile maturo di fertilizzare.

Concomitante infertilità femminile - una combinazione di diverse cause in una donna, infertilità maschile combinata - una combinazione di diverse ragioni in un uomo, infertilità combinata - una combinazione di cause femminili e maschili di infertilità nei coniugi / partner.

2.1. Diagnostica

2.1.1. Esame di una donna

La valutazione dei reclami e dell'anamnesi include dati su:

- benessere generale di una donna (mal di testa, debolezza, irritabilità, disturbi del sonno);

- la presenza di dolore (la loro localizzazione, natura, a seconda della fase del ciclo mestruale);

- malattie somatiche e ginecologiche trasferite;

- infezioni a trasmissione sessuale passate (IST) e malattie infiammatorie croniche degli organi pelvici (PID);

- la presenza di reazioni allergiche;

- cattive abitudini (fumo, consumo di alcol, farmaci psicotropi, droghe);

- esposizione a fattori ambientali dannosi, compresi i rischi professionali;

- i risultati del trattamento precedente, compreso quello chirurgico, nonché le indicazioni per la loro attuazione;

- ciclo mestruale: età del menarca, regolarità, durata, indolenzimento delle mestruazioni;

- metodi di contraccezione precedenti;

- vita sessuale: a che età è iniziato, che tipo di matrimonio, la sua durata, le caratteristiche della vita sessuale (libido, orgasmo, frequenza dei rapporti sessuali, rapporti dolorosi - dispareunia), il numero di partner sessuali;

- funzione riproduttiva: numero di gravidanze precedenti, decorso, esito, complicazioni durante il parto e nel periodo postpartum;

- prendendo farmaci.

L'ispezione generale include la determinazione:

- tipo di corpo (normostenico, astenico, iperstenico);

- tipo di distribuzione del tessuto adiposo sottocutaneo: tipo superiore - deposizione di grasso su spalle, torace, addome (maschio o androide); tipo inferiore - deposizione di grasso su cosce, glutei (femmina o ganoide);

- la condizione della pelle e delle mucose visibili (acne, seborrea, strisce elastiche (strie), presenza di iperpigmentazione delle superfici di sfregamento (acantosi negroide);

- indice di massa corporea (BMI), che viene calcolato dalla formula: [peso corporeo (kg) / altezza];

- il grado e il tipo di crescita dei capelli;

- il grado di sviluppo e la condizione delle ghiandole mammarie mediante esame e palpazione per determinare i noduli e la presenza di galattorrea [22].

L'esame ginecologico (esame vaginale bimanuale ed esame con speculum vaginale) comprende la determinazione di:

- caratteristiche dello sviluppo degli organi genitali esterni;

- condizione della vagina (indolenzimento dei fornici, natura e quantità di perdite vaginali);

- condizioni della cervice (colore, natura della mucosa, presenza di alterazioni cicatriziali, determinazione del numero cervicale);

- la dimensione e la forma dell'utero, la sua mobilità, densità, levigatezza, dolore;

- la condizione delle appendici uterine (la dimensione delle ovaie, la presenza di formazioni tubo-ovariche, mobilità, indolenzimento delle appendici uterine, presenza di aderenze);

- lo stato dei legamenti sacro-uterini, la loro compattazione e indolenzimento [22].

Livello di evidenza 1A.

Diagnostica di laboratorio

Lo screening delle infezioni comprende:

- Esame microscopico di uno striscio dal canale cervicale e dalla vagina (la durata di conservazione dello studio è di 1 mese).

- Studio biologico molecolare dei raschiamenti dal canale cervicale per identificare il materiale genetico di Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis, Ureaplasma spp., Mycoplasma hominis, Mycoplasma genitalium, Trichomonas vaginalis [23] (la durata di conservazione dello studio è di 1 anno).

Valutazione dell'ovulazione

La valutazione della funzione ovulatoria può essere determinata con uno dei seguenti metodi.

- Determinazione del livello di progesterone nel sangue (7 giorni prima delle mestruazioni) (la durata di conservazione dello studio è di 1 anno).

un livello di progesterone> 10 ng / ml può confermare il fatto che si è verificata l'ovulazione, sebbene non sia un segno affidabile, poiché la secrezione di progesterone è ciclica e può cambiare fino a 7 volte con un intervallo di 7 ore [24].

- Condurre un test di ovulazione urinaria.

I kit urinari in commercio identificano il picco di LH 1-2 giorni prima dell'ovulazione e aiutano a determinare il periodo di tempo con la massima probabilità di concepimento corrispondente al giorno di un test positivo e ai due giorni successivi;

i risultati dei test sono correlati al picco di LH sierico;

l'accuratezza dei risultati può variare tra diversi test commerciali con risultati falsi positivi e falsi negativi [25].

- Monitoraggio ecografico dell'ovulazione, che consente di valutare la crescita e la maturazione dei follicoli, l'ovulazione avvenuta, la formazione del corpo luteo [26].

questo approccio può essere consigliato nei casi in cui metodi più semplici non forniscono le informazioni necessarie, così come nei cicli di stimolazione ovarica.

- La biopsia endometriale con esame istologico della biopsia non deve essere utilizzata come valutazione di routine dell'ovulazione e della trasformazione secretoria dell'endometrio.

la valutazione istologica dello stato dell'endometrio è indicata per sospetti processi patologici dell'endometrio (endometrite cronica, polipo, iperplasia) [27].

Valutazione della riserva ovarica

La riserva ovarica è il numero di follicoli nelle ovaie, che determina la quantità e la qualità degli ovociti. La valutazione della riserva ovarica è obbligatoria in tutte le donne in cerca di infertilità ed è determinata utilizzando i seguenti metodi.

- Determinazione del livello di ormone anti-mulleriano (AMT) nel sangue (la durata di conservazione dello studio è di 1 anno).

la concentrazione di AMT nel sangue non dipende dal livello di gonadotropine ed è un valore relativamente costante sia nelle donne fertili che nelle donne infertili, pertanto può essere determinato in qualsiasi giorno del ciclo;

il livello di AMT di 3,6 ng / ml è associato a un'eccessiva risposta ovarica e al rischio di sviluppare la sindrome da iperstimolazione ovarica (OHSS) nei programmi ART [28].

- Determinazione del livello dell'ormone follicolo-stimolante (FSH) nel sangue per 2-5 giorni del ciclo mestruale (la durata di conservazione dello studio è di 1 anno).

I livelli di FSH di 12 UI / L sono associati a una scarsa risposta alla stimolazione ovarica e ad una bassa probabilità di gravidanza [29];

è consigliabile indagare simultaneamente il livello di FSH e AMH;

nelle donne sotto i 38 anni, nella valutazione dei parametri ormonali della riserva ovarica, si dovrebbe prestare attenzione sia al livello di AMH che al livello di FSH; nelle pazienti di età superiore a 38 anni, un indicatore più significativo è la concentrazione basale di FSH [30].

- Determinazione del numero di follicoli antrali (CAF) durante l'esame ecografico transvaginale (US) nella prima fase follicolare del ciclo (la durata di conservazione dello studio è di 6 mesi).

CAF è la somma dei follicoli antrali nelle ovaie nella prima fase follicolare del ciclo;

i follicoli antrali sono definiti come follicoli con un diametro medio di 3-10 mm nel più grande piano bidimensionale;

una bassa riserva ovarica corrisponde a un intervallo da 3 a 5 follicoli antrali ed è associata a una scarsa risposta alla stimolazione ovarica e ad una bassa possibilità di gravidanza [31].

La determinazione degli ormoni nel sangue include:

- Determinazione della concentrazione basale di FSH, AMH, prolattina (PRL), LH, estradiolo (), testosterone totale (T), ormone stimolante la tiroide (TSH) e anticorpi contro la perossidasi tiroidea, che viene eseguita nel 2-5 ° giorno del ciclo mestruale (la durata di conservazione dello studio è 1 anno).

con oligomenorrea, l'esame ormonale viene eseguito il 2-5 ° giorno del ciclo proprio o indotto, con amenorrea - in qualsiasi giorno.

Test postcoitale (PCT)

- La PCT, basata sull'interazione del muco cervicale e dello sperma in vitro, non è raccomandata per l'esame di donne con infertilità a causa della soggettività dei suoi risultati e della mancanza di relazione con l'inizio della gravidanza [32].

Diagnostica strumentale

- L'ecografia della piccola pelvi è raccomandata a tutte le donne con infertilità per determinare le dimensioni dell'utero e delle ovaie, diagnosticare neoplasie dell'utero e delle sue appendici, anomalie nello sviluppo degli organi genitali interni, processi patologici nell'endometrio (polipi, iperplasia, endometrite cronica), spessore endometriale, nonché determinare CAF (termine durata di conservazione dello studio - 6 mesi).

- La valutazione della pervietà delle tube di Falloppio viene effettuata utilizzando l'isterosalpingografia (HSG) e / o la sonoisterosalpingografia, secondo le indicazioni - laparoscopia (la durata di conservazione dello studio è di 1 anno). Con l'aiuto di HSG e sonoisterosalpingografia, vengono determinate anche le dimensioni e la forma della cavità uterina, le anomalie nello sviluppo dell'utero, le anomalie acquisite della cavità uterina (mioma sottomucoso, polipi, sinechie intrauterine).

L'HSG ha una bassa sensibilità (50%) e un basso valore predittivo (30%) per la diagnosi di polipi endometriali e miomi sottomucosi [33];

la redditività economica, la disponibilità e l'elevata sensibilità (94%) del GHA sono le ragioni per utilizzare questo metodo come metodo di routine per valutare lo stato delle tube di Falloppio in fase ambulatoriale dell'esame [34];

il valore diagnostico della sonoisterosalpingografia per la diagnosi dello stato delle tube di Falloppio non differisce dall'HSG [34].

- La risonanza magnetica per immagini (MRI) viene utilizzata secondo le indicazioni per diagnosticare malformazioni degli organi genitali interni, neoplasie, forme comuni di endometriosi, tumori ipofisari, valutare la vitalità della cicatrice uterina.

- L'isteroscopia è il metodo diagnostico finale in caso di sospetta patologia intrauterina [33] (durata dello studio -1 anno).

si consiglia di eseguire l'isteroscopia in presenza di 2 o più trasferimenti di embrioni nella storia dei programmi ART e in caso di inefficacia dei metodi conservativi di trattamento della patologia intrauterina per verificare la diagnosi.

- La laparoscopia è il metodo finale per una valutazione completa dello stato degli organi pelvici [35] (la durata di conservazione dello studio è di 1 anno). È usato per sospetta infertilità del fattore tubarico, aderenze nella piccola pelvi, sospetta endometriosi, malformazioni degli organi genitali interni [36], [37], [38].

Livello di evidenza 1A.

la laparoscopia non è consigliata come primo metodo di screening per la valutazione della pervietà delle tube di Falloppio senza esame preliminare in fase ambulatoriale utilizzando tecniche meno invasive (HSG o sonoisterosalpingografia);

in assenza dell'effetto del trattamento dell'infertilità con metodi conservativi e con infertilità femminile non specificata, la laparoscopia spesso aiuta a identificare ed eliminare la causa dell'infertilità;

per le donne con indicazioni per laparoscopia a causa della possibilità di revisione intraoperatoria dello stato delle tube di Falloppio, anche con l'aiuto della cromoidrotubazione, l'esame preoperatorio con HSG o sonoisterosalpingografia è inappropriato [39];

ci sono prove di un aumento dell'efficacia del trattamento dell'infertilità dopo la laparoscopia diagnostica, che è spiegato dall'igiene della cavità addominale.

2.1.2. Esame di un uomo

È in corso uno studio sull'eiaculato del marito (partner) (la durata di conservazione dello studio è di 6 mesi).

2.2. Trattamento

- L'isteroscopia è il metodo di trattamento principale in presenza di patologie intrauterine (polipo endometriale, iperplasia endometriale, sinechie intrauterine, malformazioni uterine, mioma uterino, adenomiosi, endometrite, cicatrice sull'utero dopo l'intervento chirurgico (taglio cesareo, miomectomia)) [33].

- La laparoscopia è il metodo finale per una valutazione completa dello stato degli organi pelvici e della fase chirurgica del trattamento. È mostrato in tutti i casi di indicazioni chirurgiche: sospetto fattore tubarico di infertilità, aderenze nella piccola pelvi, sospetta endometriosi, malformazioni degli organi genitali interni [35], [36], [37], [38].

Livello di evidenza 1A.

le indicazioni per la laparoscopia devono essere chiaramente formulate in base all'età della donna, ai suoi disturbi, alle forme di infertilità, ai sintomi clinici (dolore, sanguinamento uterino anomalo, ecc.) e alla concomitante patologia ginecologica ed extragenitale;

per le donne con infertilità, senza sintomi clinici, in presenza di patozoospermia in un partner, indipendentemente dalle condizioni delle tube di Falloppio (esclusa l'idrosalpinge), è consigliabile il trattamento nei programmi ART;

l'uso combinato di ART e programmi laparoscopici (se indicati) aumenta l'efficacia del trattamento dell'infertilità;

l'uso combinato di laparoscopia e isteroscopia aumenta significativamente l'accuratezza diagnostica delle cause di infertilità e, di conseguenza, l'efficacia del trattamento dell'infertilità.

2.3. Azioni preventive

Non esiste una prevenzione specifica dell'infertilità, ma si consiglia di seguire le seguenti linee guida:

- trattamento tempestivo ed efficace di PID e IST;

- sesso protetto (usando il preservativo) per evitare di contrarre le IST;

- rispetto delle regole di igiene personale;

- mancanza di cattive abitudini;

- normalizzazione della funzione mestruale;

- visite regolari dal ginecologo (una volta all'anno);

- esclusione di eccessivo stress fisico e psico-emotivo;

- normalizzazione della funzione sessuale (attività sessuale regolare).

3. Consulenza genetica per l'infertilità

Il calo della fertilità può essere dovuto a fattori genetici [40].

Viene mostrata la consulenza genetica medica:

- in presenza di una malattia ereditaria (congenita) in uno dei genitori, figli o parenti;

- alla nascita di un bambino (gravidanza con feto) con patologia cromosomica o malformazioni congenite;

- con il trasporto di patologia cromosomica in uno degli sposi;

- in violazione dello sviluppo sessuale, inclusa l'amenorrea primaria.

Inoltre, viene mostrata la consulenza genetica medica [41]:

- con infertilità di origine sconosciuta;

- con aborto spontaneo abituale (2 o più aborti spontanei nella storia);

- con ripetuti tentativi falliti di trasferire embrioni "freschi" o scongelati (3 tentativi - nelle donne sotto i 35 anni, 2 tentativi - nelle donne dai 35 anni in su);

- con gravi disturbi della spermatogenesi negli uomini (oligoastenoteratozoospermia, oligozoospermia, azoospermia);

- con un matrimonio di coniugi strettamente correlato;

- donatori di ovociti, sperma ed embrioni.

La consulenza ai pazienti con infertilità dovrebbe includere la raccolta e la valutazione di informazioni sulla storia della vita e della malattia, la raccolta di una storia ereditaria (compilazione e analisi del pedigree), esame per valutare lo stigma della disembriogenesi, familiarizzazione con i dati del laboratorio e esame strumentale superato.

Se ci sono indicazioni, viene eseguito il cariotipo di entrambi i coniugi e il test per frequenti varianti patogene che portano a malattie monogeniche. La scelta delle opzioni dovrebbe essere fatta tenendo conto delle caratteristiche della popolazione con la partecipazione di un genetista.

4. Infertilità femminile dovuta alla mancanza di ovulazione (MKB-10 / N97.0)

4.1. Definizione, classificazione, diagnosi e trattamento

Sterilità endocrina: assenza di gravidanza per 12 mesi, associata a una violazione dell'ovulazione: anovulazione (nessuna ovulazione) o oligo-ovulazione (ovulazioni rare).

Eziologia e patogenesi

Disturbi a vari livelli del sistema ipotalamo-ipofisi-ovaio, così come altre malattie delle ghiandole endocrine portano alla disfunzione dell'asse ipotalamo-ipofisi-ovaio, alla formazione di anovulazione e infertilità [42].

Nella struttura del matrimonio infertile, l'incidenza dell'infertilità endocrina è del 25% [43], [44].

L'OMS classifica i disturbi dell'ovulazione in 4 gruppi [43]:

Gruppo I: anovulazione ipoestrogenica ipogonadotropa (amenorrea ipotalamica funzionale, ipogonadismo ipogonadotropo);

Gruppo II: anovulazione normoestrogenica normogonadotropica (sindrome dell'ovaio policistico - PCOS);

Gruppo III gruppo: anovulazione ipoestrogenica ipergonadotropica (insufficienza ovarica prematura, disgenesia gonadica);

Gruppo IV: iperprolattinemia.

Diagnostica

La diagnosi di infertilità endocrina viene stabilita sulla base di un algoritmo di esame unificato descritto nella sezione "Diagnosi di infertilità femminile".

- il metodo principale per ottenere una gravidanza nelle forme endocrine di infertilità è la stimolazione ovarica per il concepimento naturale;

- il trattamento dell'infertilità nei programmi ART è raccomandato quando i cicli di stimolazione ovarica sono inefficaci.

Indicazioni per l'uso dei metodi ART:

- maturazione nel ciclo di stimolazione ovarica di più di 3 follicoli;

- inefficacia dei cicli di stimolazione ovarica;

- combinazione con altri fattori di infertilità (maschile, tubo-peritoneale).

4.2. Gruppo I. Anovulazione ipoestrogenica ipogonadotropica

Definizione. Questo gruppo di disturbi comprende l'amenorrea ipotalamica funzionale (PHA), l'ipogonadismo ipogonadotropo meno spesso (inclusa la sindrome di Kalman), l'ipopituitarismo. Queste condizioni sono caratterizzate da amenorrea primaria o secondaria, caratterizzata da bassi livelli di gonadotropine ed estrogeni nel siero..

Epidemiologia. Nella struttura dell'infertilità endocrina, l'incidenza di anovulazione ipoestrogenica ipogonadotropa è di circa il 10%. La prevalenza di PHA nella popolazione raggiunge il 3-5%, l'ipogonadismo ipogonadotropo -1-10 casi su 10.000 [45].

Eziologia. L'ipogonadismo ipogonadotropo è una malattia multigenica associata a mutazioni di geni coinvolti nell'ontogenesi e migrazione dei neuroni dell'ormone di rilascio delle gonadotropine (GnRH), nonché dei geni che regolano la secrezione di GnRH. Lo sviluppo dell'amenorrea ipotalamica funzionale è associato a eventi stressanti, perdita di peso o esercizio fisico eccessivo.

- mancanza di mestruazioni indipendenti, meno spesso - oligomenorrea;

- basse concentrazioni di gonadotropine (siero LH;

- test negativo con gestageni (meno spesso - test positivo con PHA);

- test estrogeno-progesterone positivo.

Raccomandazioni per il trattamento dell'infertilità [45]

- L'induzione dell'ovulazione nelle donne con PHA è raccomandata solo dopo aver raggiunto un BMI> 18,5 a causa dell'aumentato rischio di complicanze ostetriche (perdita fetale, basso peso alla nascita per l'età gestazionale, parto prematuro e taglio cesareo).

Livello di evidenza 3a.

- In caso di disturbi alimentari, si consiglia di consultare un nutrizionista e psicoterapeuta per la terapia cognitivo comportamentale.

- Clomiphene può essere utilizzato in pazienti con PHA con sufficiente estradiolo per la stimolazione ovarica..

Livello di evidenza 2a.

- Per la stimolazione ovarica, devono essere utilizzati farmaci del gruppo menotropina, contenenti una combinazione di FSH e LH.

- La stimolazione delle gonadotropine ovariche deve essere eseguita sotto stretto monitoraggio ecografico.

Livello di evidenza 1A.

- In caso di inefficacia della stimolazione ovarica utilizzando induttori indiretti / diretti dell'ovulazione, si raccomandano i programmi ART.

4.3. Gruppo II. Anovulazione normoestrogenica normogonadotropica (sindrome dell'ovaio policistico) (ICD-10 / E28.2)

Definizione. La sindrome dell'ovaio policistico (PCOS) è un'endocrinopatia nelle donne in età riproduttiva associata a iperandrogenismo, infertilità anovulatoria, disturbi metabolici.

Epidemiologia. Nella struttura dell'infertilità endocrina, la frequenza di anovulazione normogonadotropica normoestrogenica raggiunge l'85%. La frequenza nella popolazione è dell'8-13% [46].

Eziologia e patogenesi. I fattori genetici ed epigenetici giocano un ruolo nella genesi della PCOS.

Raccomandazioni per il trattamento dell'infertilità nella PCOS:

- cambiamenti nello stile di vita per normalizzare il peso corporeo;

- uso del clomifene come prima linea di terapia;

- se il clomifene è inefficace come seconda linea di terapia, viene eseguita la stimolazione ovarica con gonadotropine o la laparoscopia;

Si raccomanda che le ovaie visivamente invariate e multifollicolari non subiscano alcun trauma, inclusi gli effetti della coagulazione mono e bipolare;

per i pazienti affetti da PCOS che dovrebbero essere trattati con ART, si raccomanda di non effettuare un trattamento chirurgico.

- se la stimolazione ovarica e la laparoscopia sono inefficaci, sono indicati i programmi ART.

I dati dettagliati sulla diagnosi e il trattamento delle donne con PCOS, comprese le indicazioni per i programmi ART, sono presentati nelle linee guida cliniche approvate dal Ministero della Salute della Federazione Russa.

4.4. Gruppo III. Anovulazione ipoestrogenica ipergonadotropica (ICD-10 / E28.3)

Definizione. Un gruppo di malattie, comprese le forme primarie e secondarie di insufficienza ovarica prematura (POF), accompagnate da oligomenorrea o amenorrea, aumento dei livelli di gonadotropine (principalmente FSH) e diminuzione della concentrazione di estradiolo e testosterone nel siero.

Epidemiologia. Nella struttura dell'infertilità endocrina, la frequenza di occorrenza di anovulazione ipoestrogenica ipergonadotropa è di circa il 5%. La prevalenza nella popolazione raggiunge l'1-2% [22].

Eziologia e patogenesi. Distinguere tra la forma primaria di insufficienza ovarica (disgenesia gonadica) e la forma secondaria (forme genetiche, idiopatiche, autoimmuni, iatrogene).

- oligomenorrea o assenza di mestruazioni per 4-6 mesi;

- il livello di FSH nel sangue è superiore a 25 UI / L in 2 studi con un intervallo di almeno 4 settimane;

- diminuzione del livello di E2 nel sangue.

Raccomandazioni per il trattamento dell'infertilità nei pazienti con POF [47]:

- si raccomanda di condurre programmi ART;

- la donazione di ovociti è raccomandata per POF.

le donne con POF dovrebbero essere informate della mancanza di interventi affidabili e comprovati che possono aumentare la funzione ovarica e aumentare la frequenza del concepimento naturale.

4.5. Gruppo IV. Iperprolattinemia (ICD-10 / E22.1)

Definizione. Una sindrome manifestata da un aumento del livello di prolattina nel siero. Può essere accompagnato da irregolarità mestruali, infertilità, galattorrea, disturbi metabolici [48].

Eziologia e patogenesi. L'iperprolattinemia della genesi del tumore è causata dagli adenomi lattotrofici della ghiandola pituitaria (prolattinomi), che rappresentano quasi il 40% di tutti i tumori ipofisari. L'iperprolattinemia della genesi non neoplastica (funzionale) si verifica nella malattia renale, nell'ipotiroidismo primario, durante l'assunzione di antipsicotici, antidepressivi, anticonvulsivanti, oppiacei, anestetici, farmaci antipertensivi, contraccettivi orali combinati, ecc. -regione ipofisaria secondo MRI [49].

Epidemiologia. La prevalenza dell'iperprolattinemia nelle donne è di 90 casi su 100.000 con un picco di prevalenza all'età di 25-34 anni. Nella struttura dell'infertilità endocrina, l'iperprolattinemia può raggiungere il 20%.

Diagnostica e trattamento. I dati sulla diagnosi, il trattamento e il follow-up delle donne con iperprolattinemia di varia origine sono presentati nelle linee guida cliniche approvate dal Ministero della Salute della Federazione Russa.

Raccomandazioni per il trattamento dell'infertilità in pazienti con iperprolattinemia [48], [49]

- Come primo passo nel trattamento dell'iperprolattinemia indotta da farmaci, si raccomanda di sospendere il farmaco se clinicamente possibile. Altrimenti, il farmaco dovrebbe essere sostituito con uno simile, ma non causando iperprolattinemia. Se non è possibile il trasferimento a un altro farmaco, è necessario considerare l'opportunità di prescrivere agonisti della dopamina dopo aver consultato il medico curante.

Livello di evidenza 3C.

- La terapia con agonisti della dopamina è raccomandata per ridurre i livelli di prolattina, ridurre le dimensioni del tumore, ripristinare la funzione gonadica in pazienti con adenomi secernenti prolattina sintomatici.

Livello di evidenza 1A.

- Quando si sceglie un farmaco agonista della dopamina, la cabergolina dovrebbe essere preferita perché è più efficace nel normalizzare i livelli di prolattina e ridurre le dimensioni dei tumori ipofisari.

Livello di evidenza 1A.

- Lo sfondo più favorevole per il concepimento è la completa normalizzazione dei livelli di prolattina e una diminuzione delle dimensioni del tumore inferiore a 10 mm.

Livello di evidenza 3B.

- Per i pazienti con micro- o macroadenomi resistenti al trattamento con agonisti della dopamina, o in caso di intolleranza ai farmaci, è consigliabile considerare un trattamento chirurgico.

Livello di evidenza 2B.

- Se la gravidanza è confermata, la terapia con agonisti della dopamina deve essere interrotta.

Livello di evidenza 1A.

5. Infertilità femminile di origine tubarica (MKB-10 / N97.1)

Definizione. L'infertilità delle tube è causata da una ridotta pervietà delle tube di Falloppio a causa di anomalie dello sviluppo, a seguito di infiammazione (salpingite) o assenza di tube di Falloppio. L'ovaio (salpigooforite, annessite) e il peritoneo pelvico possono essere coinvolti nel processo infiammatorio. L'infertilità associata a una combinazione di ostruzione delle tube di Falloppio e aderenze, nella pratica domestica è chiamata "tubulo-peritoneale".

- manipolazioni intrauterine, compreso l'aborto artificiale e il curettage diagnostico della cavità uterina;

- precedenti interventi chirurgici sugli organi della piccola pelvi e della cavità addominale;

- tubercolosi genitale interna.

Epidemiologia. La frequenza di infertilità tubulo-peritoneale in Russia è del 25-70% [50].

Si raccomanda la GHA o la sonoisterosalpingografia per valutare le condizioni delle tube di Falloppio.

Possibili risultati con l'HSG:

- ostruzione delle tube di Falloppio nelle regioni interstiziali o istmiche (visualizzazione delle tube di Falloppio nella regione istmica);

- ostruzione delle tube di Falloppio nella sezione ampollare (visualizzazione delle tube di Falloppio ovunque, nessun deflusso del mezzo di contrasto nella cavità addominale);

- un aumento delle dimensioni delle tube di Falloppio (sactosalpinx);

- distribuzione irregolare del mezzo di contrasto nella piccola pelvi, tenuta dei tubi alle ossa del bacino, contrasto versato in piccola quantità (pervietà ostruita dei tubi).

- Il trattamento conservativo volto a ottenere una gravidanza nell'infertilità tuboperitoneale è inefficace.

- Metodo per ottenere una gravidanza di prima linea - utilizzando ART.

- La laparoscopia viene eseguita quando indicato [51].

Livello di evidenza C.

Tipi di chirurgia plastica ricostruttiva per infertilità tubulo-peritoneale mediante endovideoschirurgia:

- salpingolisi (rilascio delle tube di Falloppio da aderenze che le deformano);

- fimbrioplastica (ripristino dell'ingresso dell'imbuto delle tube di Falloppio);

- salpingostomia (creazione di un nuovo foro nella regione ampollare invasa);

- tubectomia in presenza di idrosalpinge prima di utilizzare ART.

Criteri di selezione per il trattamento chirurgico [51]:

- età fino a 35 anni;

- riserva ovarica conservata;

- mancanza di patozoospermia in un partner.

in presenza di idrosalpinge, si consiglia di rimuovere le tube di Falloppio alterate;

non sono indicati interventi di chirurgia plastica ricostruttiva ripetuta sulle tube di Falloppio per ripristinarne la pervietà e ottenere una gravidanza a causa della loro inefficacia.

6. Infertilità femminile di origine uterina (MKB-10 / N97.2)

Definizione. Un processo patologico che sconvolge lo stato anatomico e funzionale dell'utero e il processo di impianto. La definizione include malformazioni congenite dell'utero, assenza dell'utero e lesioni uterine acquisite che interferiscono con il processo di impianto.

Eziologia e patogenesi. Le anomalie congenite dell'utero si formano a seguito dell'esposizione a vari fattori dannosi nelle fasi dello sviluppo embrionale (o prenatale). Le lesioni acquisite dell'utero sorgono come conseguenza del PID trasferito, cambiamenti nell'omeostasi ormonale, manipolazioni chirurgiche sull'utero.

Epidemiologia. Nella struttura delle cause dell'infertilità femminile, la frequenza del fattore uterino è di circa il 50% [50].

Secondo ICD-10, combina i codici:

Q51 - malformazioni congenite dei genitali;

Q51.1 - raddoppio del corpo dell'utero con raddoppio della vagina e della cervice;

Q51.2 - altro raddoppio dell'utero;

Q51.3 - Utero a due corna;

Q51.4 Utero con un corno;

N71.1 - malattia infiammatoria cronica dell'utero;

N71.9 - malattia infiammatoria non specificata dell'utero;

N84.0 - polipo del corpo dell'utero;

N84.1 - Polipo della cervice;

D25 - leiomioma uterino;

D26 - altre neoplasie benigne dell'utero;

N85.6 Sinechie intrauterine.

Diagnostica

Reclami e anamnesi. Durante l'intervista al paziente, si raccomanda di prestare particolare attenzione alla presenza di sanguinamento uterino, sanguinamento perimestruale e intermestruale, sindrome del dolore, malattie sessualmente trasmissibili precedentemente trasferite, manipolazioni intrauterine.

- Ultrasuoni degli organi pelvici (per i codici Q51; N84; D25; D26; N71.1; N71.9);

- isteroscopia (con biopsia endometriale se necessaria) (per codici Q51; N71; N84; N85; D25; D26);

- sonoisterosalpingoscopia (per codici Q51; N84; D25);

- GHA (per codici Q51; N84; D25);

- MRI (per codici Q51; D25).

Trattamento

- Metodo per ottenere una gravidanza di prima linea - trattamento chirurgico (laparoisteroscopia) (per i codici Q51; N84.1; N84.1; N71.1; N71.2).

- La scelta e il volume dell'ausilio chirurgico sono determinati dalle peculiarità dei cambiamenti patologici nell'utero e nella sua cavità.

- Il trattamento conservativo è giustificato dopo l'intervento chirurgico solo come componente del trattamento riabilitativo completo, per migliorare le condizioni per l'inizio della gravidanza.

la durata e la scelta della terapia conservativa nel periodo postoperatorio sono determinate dalla natura dei cambiamenti patologici nell'utero e dal volume dell'intervento chirurgico.

- Trattamento nei programmi ART - in assenza di patologia intrauterina.

il periodo di tempo di attesa per l'inizio della gravidanza dopo l'intervento chirurgico all'utero - non più di 1 anno, a condizione che la pervietà delle tube di Falloppio, l'ovulazione preservata, la normale riserva ovarica e l'assenza del fattore maschile di infertilità;

in assenza di almeno una di queste condizioni, è indicato un rinvio per il trattamento nei programmi ART al termine del periodo di recupero dopo l'intervento, determinato dal tipo e dal volume del trattamento chirurgico.

Operazioni per infertilità uterina:

- raschiatura della cavità uterina sotto il controllo di un isteroscopio (in presenza di iperplasia endometriale);

- rimozione del polipo endometriale mediante manipolatori isteroscopici;

- rimozione del nodo miomato sottomucoso, sinechie intrauterine, corpo estraneo nell'utero, setto della cavità uterina.

6.1. Leiomioma dell'utero

Definizione. Il leiomioma uterino è un tumore benigno, ben circoscritto, incapsulato originato dalle cellule muscolari lisce della cervice o del corpo dell'utero, uno dei tumori benigni più comuni del sistema riproduttivo femminile, che si manifesta nel 20-40% delle donne in età riproduttiva.

i dati relativi alla diagnosi, al trattamento e al monitoraggio regolare delle donne con fibromi uterini sono presentati nelle linee guida cliniche approvate dal Ministero della Salute della Federazione Russa.

Influenza dei fibromi uterini sulla capacità di concepire [52]

- Il mioma sottomarino non ha effetti significativi sulla fertilità.

Livello di evidenza 3A.

- I fibromi intramurali possono essere associati a una ridotta probabilità di concepimento e ad una maggiore incidenza di aborti spontanei.

Livello di evidenza 3A.

- I fibromi sottomucosi sono associati a una ridotta probabilità di concepimento e ad una maggiore incidenza di aborti spontanei.

Livello di evidenza 3A.

- L'effetto di più leiomiomi di varie dimensioni sul concepimento e sulla fertilità è incerto e deve essere studiato..

Livello di evidenza 3A.

Impatto della miomectomia sulla fertilità [52]

- Nel leiomioma intramurale, non ci sono dati sufficienti per valutare i risultati.

Livello di evidenza 2A.

- Ci sono prove di una migliore fertilità nel leiomioma sottomucoso.

Livello di evidenza 2A,

- Con una grande dimensione del nodo e un gran numero di nodi, la miomectomia può migliorare la fertilità naturale.

Livello di evidenza 3A.

Trattamento del leiomioma nelle donne con infertilità [52]

- I farmaci non sono raccomandati per il trattamento conservativo del leiomioma.

Livello di evidenza 4A.

- Gli agonisti dell'ormone di rilascio della gonadotropina (GnRH) possono essere utilizzati a breve termine per la preparazione preoperatoria in pazienti con anemia.

Livello di evidenza 1A.

- Il trattamento chirurgico può servire come fase preliminare per ripristinare la fertilità naturale ed essere una fase di preparazione per i programmi ART.

Indicazioni per il trattamento chirurgico:

- leiomioma uterino sottomucoso;

- leiomioma uterino intramurale, che deforma la cavità uterina o presenta segni di malnutrizione;

- leiomioma subseroso dell'utero con una posizione dell'istmo del nodo o con nodi di grandi dimensioni (più di 4-5 cm) o che mostrano segni di malnutrizione.

non ci sono dati sugli indubbi benefici dell'utilizzo di dispositivi intrauterini, estrogeni, sistemi antiadesivi, catetere di Foley dopo miomectomia isteroscopica per mioma sottomucoso uterino [53].

Livello di evidenza 3C.

I programmi ART possono essere consigliati se hai:

- nodi miomatosi interstiziali singoli o multipli fino a 4-5 cm di diametro, che non deformano la cavità uterina e non mostrano segni di malnutrizione;

- nodi miomatosi subserosi singoli o multipli di piccole dimensioni (fino a 4-5 cm) e che non mostrano segni di malnutrizione.

la presenza di leiomioma intramurale di grandi dimensioni (più di 4-5 cm) e / o leiomioma sottomucoso è una controindicazione al trattamento con ART e IUI.

6.2. Sinechie intrauterine

Definizione. Le sinechie intrauterine sono una patologia endometriale, in cui vi è una violazione dell'integrità anatomica della cavità uterina dovuta alla formazione di aderenze fibrinose di varia gravità. La frequenza delle sinechie intrauterine, secondo diversi autori, varia dallo 0,3% al 21,5% [54].

Eziologia e patogenesi. Il danno allo strato basale dell'endometrio porta all'obliterazione parziale o completa della cavità uterina con la superficie dell'endometrio difettoso e alla formazione di sinechie fibrose tra le pareti dell'utero [55].

Epidemiologia. Nel 90% dei casi, lo sviluppo di sinechie intrauterine pronunciate è dovuto a un decorso complicato della gravidanza dovuto ad aborto incompleto, gravidanza non sviluppata, deriva cistica, emorragia postpartum e resti di tessuto placentare [56]. La sindrome di Asherman si verifica dopo un aborto incompleto nel 50%, l'emorragia postpartum - nel 24% e l'aborto artificiale - nel 17,5% dei casi [53]. Con il curettage ripetuto della cavità uterina, la probabilità di sviluppare sinechie aumenta dell'8% e raggiunge il 30% quando si esegue la manipolazione per la terza volta. Nella gravidanza non in via di sviluppo, la probabilità di sinechie intrauterine dipende dal periodo di tempo tra la morte dell'embrione (feto) e la sua evacuazione dalla cavità uterina, raggiungendo il 31%. L'imposizione di suture di compressione nell'emorragia postpartum contribuisce successivamente alla formazione della sinechia intrauterina [57].

- irregolarità mestruali come amenorrea o ipomenorrea;

- infertilità e aborto spontaneo.

- Ultrasuoni degli organi pelvici [55];

l'alto costo della risonanza magnetica e la complessità di interpretare i risultati ottenuti non consentono di utilizzare questo metodo come metodo di screening [56].

- Il principale metodo di trattamento è l'adesiolisi isteroscopica [56].

per l'adesiolisi isteroscopica vengono utilizzate varie energie chirurgiche: meccanica, elettrica, laser;

i criteri per il successo dell'adesiolisi isteroscopica sono: ripristino della normale anatomia della cavità uterina, ripresa del ciclo mestruale, inizio della gravidanza [59].

- L'efficacia del trattamento chirurgico delle sinechie intrauterine è dell'85-90%, mentre la funzione riproduttiva viene ripristinata solo nel 23-35% delle donne.

- La gravità della sinechia intrauterina prima dell'adesiolisi isteroscopica influisce successivamente sulla probabilità di gravidanza e in pazienti con gradi lievi, moderati e gravi rispettivamente del 64,7%, 53,6% e 32,5% [60].

7. Infertilità femminile di origine cervicale (MKB-10 / N97.3)

Definizione. Una forma di infertilità dovuta alla deformazione della cervice, che interrompe il trasporto dello sperma nell'utero.

Eziologia e patogenesi. Lesioni e interventi chirurgici sulla cervice contribuiscono alla formazione della forma di infertilità cervicale.

Epidemiologia. Non ci sono dati sulla prevalenza di questa forma di infertilità.

Diagnostica

Reclami e anamnesi. Durante l'intervista, prestare attenzione alle manipolazioni trasferite sulla cervice.

La diagnostica di laboratorio non esiste.

La PCT non dovrebbe essere utilizzata per diagnosticare l'infertilità di origine cervicale a causa della soggettività dei suoi risultati e della mancanza di relazione con l'inizio della gravidanza [32].

- ufficio cervico- e isteroscopia.

8. Infertilità femminile combinata con fattori maschili (ICD-10 / N97.4, N46)

Epidemiologia. Non ci sono informazioni esatte sulla frequenza di infertilità nelle coppie sposate associata a una combinazione di fattori maschili e femminili..

nell'originale in inglese, ICD-10 definisce questo tipo di infertilità come "infertilità femminile associata a fattori maschili", ma "associata" significa anche "unita, combinata", m.e. "Combinato, combinato";

nella pratica domestica, l'infertilità femminile combinata è una combinazione di diverse cause in una donna, infertilità maschile combinata - una combinazione di diverse cause in un uomo, infertilità combinata - una combinazione di cause femminili e maschili di infertilità nei coniugi / partner.

La fertilità maschile può diminuire a causa dei seguenti fattori:

- anomalie congenite o acquisite degli organi genito-urinari;

- infezioni del sistema genito-urinario;

- un aumento della temperatura dello scroto (ad esempio, con varicocele);

Nel 30-40% degli uomini, la causa dell'infertilità non può essere identificata e tale infertilità viene definita idiopatica. Gli uomini con infertilità idiopatica non hanno malattie che compromettono la fertilità, non ci sono cambiamenti nell'esame obiettivo, i parametri ormonali, genetici e biochimici non si discostano dai valori normali. Inoltre, nell'analisi dell'eiaculato, vengono rivelati cambiamenti patologici in essi. L'infertilità maschile idiopatica può essere una conseguenza di processi patologici causati dall'influenza di fattori genetici o epigenetici, inquinamento ambientale, esposizione ai radicali liberi dell'ossigeno. Non tutte le cause di infertilità maschile possono essere diagnosticate ed eliminate. [61].

Diagnostica

Un urologo esamina uomini in matrimoni infertili, guidati dalle linee guida cliniche della Urological Society. L'esame degli uomini dovrebbe precedere l'esame di una donna, poiché lo stato fertile di una donna può influenzare la scelta delle tattiche di trattamento, compreso l'uso della ART o dell'inseminazione artificiale, e il suo risultato [61], [62], [63].

Diagnostica di laboratorio

Il metodo principale per valutare la fertilità maschile è la valutazione dei parametri dell'eiaculato (esame dei parametri macroscopici e microscopici) [64]. I valori di riferimento minimi per gli indicatori dell'eiaculato sono presentati nella tabella 1.

Valori di riferimento minimi per gli indicatori dell'eiaculato (5 ° percentile e intervallo di confidenza del 95%) secondo le linee guida dell'OMS per lo studio e l'elaborazione dell'eiaculato umano, 2010.

IndiceValore di riferimento minimo
Volume eiaculato (ml)1,5 (1,4-1,7)
Numero totale di spermatozoi nell'eiaculato (per eiaculato)39 (33-46)
Concentrazione di sperma (per ml)15 (12-16)
Mobilità totale (PR + NP,%)40 (38-42)
Mobilità progressiva (PR,%)32 (31-34)
Vitalità (sperma vivo,%)58 (55-63)
Morfologia dello sperma (forme normali,%)4.0 (3.0-4.0)
Leucociti perossidasi positivi (per ml). Se il BMI è al di fuori dei limiti specificati, la probabilità di successo del trattamento con ART sarà ridotta.

- Stile di vita. Il fumo di uno dei partner, il consumo eccessivo di caffeina sono fattori di una prognosi sfavorevole dell'efficacia dei programmi ART.

donne sopra i 35 anni, indipendentemente dalla durata dell'infertilità e dalla sua causa, si consiglia di offrire programmi ART come metodo più efficace per ottenere una gravidanza.

11.1. Esame in preparazione ai programmi ART

In preparazione per i programmi ART, dovrebbe essere effettuato il seguente esame:

- determinazione delle immunoglobuline di classe M e G al virus dell'immunodeficienza umana 1, 2 (di seguito - HIV 1,2) e antigene p24 / 25 (Agp24 / 25) (durata di conservazione del test - 3 mesi);

secondo le clausole 4.3. norme sanitarie ed epidemiologiche SP 3.1.5.2826-10 "Prevenzione dell'infezione da HIV", il metodo standard di diagnosi di laboratorio dell'infezione da HIV è la determinazione simultanea degli anticorpi anti-HIV 1,2 e dell'antigene HIV p24 / 25 mediante test diagnostici ELISA e IHLA.

- determinazione delle immunoglobuline di classe M e G per i virus dell'epatite B e C nel sangue (durata di conservazione del test - 3 mesi);

- determinazione delle immunoglobuline di classe M e G a Treponema pallidum nel sangue (la durata di conservazione dello studio è di 3 mesi);

- esame biologico molecolare dei raschiamenti del canale cervicale (per le donne) o dell'uretra e / o dell'eiaculato (per gli uomini) per identificare il materiale genetico di Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis, Ureaplasma spp., Mycoplasma hominis, Mycoplasma genitalium, Trichomonas vaginalis - ricerca anno);

- un esame del sangue clinico (la durata di conservazione dello studio è di 1 mese);

- analisi del sangue biochimica terapeutica generale (durata del test -1 mese);

- coagulogramma (studio approssimativo del sistema emostatico) (la durata di conservazione dello studio è di 1 mese);

- analisi generale delle urine (la durata di conservazione dello studio è di 1 mese);

- determinazione delle immunoglobuline di classe M e G alla rosolia nel sangue;

se viene rilevato il livello di immunoglobuline di classe G, che indica un livello sufficiente di immunità, l'analisi viene presentata una volta;

in assenza o livello insufficiente di immunoglobuline di classe G, la vaccinazione con la pianificazione di una gravidanza è indicata non prima di 3 mesi dopo la vaccinazione secondo le istruzioni per l'uso del vaccino.

- determinazione del gruppo sanguigno e del fattore Rh (una volta);

- esame microscopico di uno striscio dal canale cervicale e dalla vagina (durata del test -1 mese);

- esame citologico di uno striscio dalla superficie della cervice e dal canale cervicale (la durata di conservazione dello studio è di 1 anno);

- studio biologico molecolare di raschiature dal canale cervicale per identificare il materiale genetico di Herpes simplex 1,2, Cytomegalovirus (la durata di conservazione dello studio è di 1 anno);

- Ecografia transvaginale degli organi pelvici (prima di aderire al programma ART);

- fluorografia dei polmoni (la durata di conservazione dello studio è di 1 anno);

- elettrocardiogramma (durata di conservazione del test - 1 anno);

- consultazione con un medico di base (il periodo di consultazione è di 1 anno);

- esame delle ghiandole mammarie: per tutte le donne - un'ecografia delle ghiandole mammarie il 7-11 ° giorno del ciclo mestruale, dai 40 anni in su - mammografia, se viene rilevata una patologia, la consultazione di un oncologo (la durata di conservazione dello studio è di 1 anno).

- studio sull'eiaculazione (durata di conservazione dello studio - 6 mesi).

In alcuni casi, vengono assegnate visite specialistiche a una donna, le cui indicazioni sono:

- consultazione di un terapista in presenza di malattie somatiche;

- consultazione di un endocrinologo in presenza di malattie del sistema endocrino;

- consultazione con un neurochirurgo se sospetti un micro o macroadenoma della ghiandola pituitaria;

- consultazione con un oncologo se sospetti una patologia mammaria;

- consultazioni di altri specialisti per identificare la patologia corrispondente [74].

11.2. Stimolazione ovarica

La stimolazione / stimolazione ovarica delle ovaie nei programmi IVF e ICSI è una stimolazione farmacologica dello sviluppo e della maturazione simultanea di un pool di follicoli al fine di ottenere più / molti ovociti durante la loro puntura.

Principi della stimolazione ovarica:

- sicurezza (prevenzione di OHSS e altre complicazioni);

- efficienza (ottenere il numero ottimale di ovociti);

- approccio individuale (durata della stimolazione, numero di iniezioni e visite da un medico, costo del trattamento).

Opzioni di risposta ovarica:

- iperergico o eccessivo (20 ovociti o più);

- normale (10-19 ovociti);

- non ottimale (4-9 ovociti);

- "Povero" (1-3 ovociti).

Preparati per la stimolazione ovarica

Per stimolare le ovaie nei protocolli ART si utilizzano menotropine, gonadotropine ricombinanti, comprese quelle ad azione prolungata, meno spesso antiestrogeni. Per prevenire un picco prematuro di LH, vengono utilizzati analoghi del GnRH: GnRH e antGnRH.

- Possono essere utilizzati contraccettivi orali combinati (COC) prima della stimolazione ovarica: con cisti funzionali ricorrenti per prevenirne la formazione prima dell'inizio della stimolazione; con PCOS; sincronizzare i cicli di una donatrice di ovociti e di una ricevente o di una madre genetica e una madre surrogata; quando si pianifica la giornata per iniziare la stimolazione ovarica.

nessun effetto negativo dell'uso di COC prima che i protocolli con GnRH agonista fossero rivelati;

nel protocollo con antGnRH, è possibile un effetto negativo dei COC sugli esiti dei programmi ART [77].

Scelta del protocollo di stimolazione:

Il protocollo antGnRH è raccomandato per i pazienti [78], [79], [80]:

- con riserva ovarica eccessiva (AMH superiore a 3,6 ng / ml);

- sottopeso;

- con riserva ovarica normale e il primo protocollo IVF o ICSI in arrivo;

- con una storia di OHSS.

Si consigliano protocolli con aGnRH (lungo, corto, superlungo) [79], [80]:

- in assenza di fattori di rischio per lo sviluppo di OHSS;

- con crescita asincrona dei follicoli;

- con ovulazione prematura sullo sfondo del protocollo con antGnRH;

- se necessario, soppressione a lungo termine del sistema ipotalamo-ipofisi-ovaio nell'endometriosi genitale (protocollo super-lungo).

il tasso di natalità nei protocolli con agonisti e antagonisti del GnRH è comparabile [81];

I vantaggi dei protocolli con antHhRH sono associati ad una diminuzione del rischio di sviluppare OHSS dovuta alla possibilità di sostituire il trigger della maturazione finale degli ovociti con aGnRH. L'efficacia delle opzioni di protocollo fisse e flessibili con antGnRH è paragonabile in termini di tassi di gravidanza.

Scelta delle gonadotropine per la stimolazione ovarica:

- Ai fini della stimolazione ovarica nei programmi IVF e ICSI, si raccomanda di utilizzare gonadotropine ricombinanti e menopausali [82].

Livello di evidenza 1A.

non sono state riscontrate differenze nella frequenza della gravidanza, complicazioni e risultati della gravidanza confrontando l'uso di gonadotropine ricombinanti e menopausali per la stimolazione ovarica nei programmi ART.

in una popolazione di pazienti non selettiva, il beneficio dell'aggiunta di farmaci con attività di LH non è stato dimostrato e si raccomanda l'uso di farmaci contenenti FSH puro [83].

- La dose iniziale di gonadotropine è determinata individualmente in base all'età del paziente, al BMI e alla riserva ovarica [22].

Livello di evidenza 1A.

- Si raccomandano basse dosi iniziali di gonadotropine in pazienti con eccessiva riserva ovarica a rischio di OHSS [84].

Livello di evidenza 1A.

con una bassa riserva ovarica, non è opportuno aumentare la dose iniziale del farmaco di oltre 300 UI.

- Si consiglia di effettuare il monitoraggio ecografico della stimolazione ovarica [22].

Commento: le attività di monitoraggio sono: determinazione delle condizioni per l'inizio della stimolazione; valutazione della risposta ovarica (il numero di follicoli in crescita, il loro diametro); valutazione dei criteri per la nomina di un trigger per la maturazione finale degli ovociti; valutazione dello spessore e della struttura dell'endometrio.

L'uso di farmaci con attività LH può essere raccomandato per i pazienti nel gruppo selettivo [85]:

- con insufficienza ipotalamo-ipofisaria;

- tarda età riproduttiva;

- con riserva ovarica normale, ma risposta ovarica non ottimale all'FSH esogeno nei protocolli precedenti;

- con alte dosi di FSH nei protocolli precedenti.

Livello di evidenza C.

Selezione di un trigger per la maturazione finale degli ovociti:

- Come trigger per la maturazione finale degli ovociti, vengono utilizzati i farmaci hCG e GnRH.

- A rischio di sviluppare OHSS, nei programmi con ovociti donatori, così come nei protocolli in cui il trasferimento di embrioni (PE) non è pianificato, si raccomanda di utilizzare aGnRH-a come trigger per la maturazione finale degli ovociti [86], [87].

Livello di evidenza 1A.

criterio di assegnazione di innesco - la presenza di 3 follicoli di 17 mm di diametro.

11.3. Puntura di follicoli ovarici e aspirazione di ovociti

Puntura dei follicoli ovarici - manipolazione medica per ottenere ovociti.

- Si consigliano aghi sottili per aspirazione per ridurre il rischio di sanguinamento vaginale e la gravità del dolore correlato alla puntura. [88].

Livello di evidenza 1A.

l'aspirazione del contenuto del follicolo viene effettuata utilizzando una speciale pompa a vuoto o utilizzando siringhe sterili;

in rari casi, se è impossibile eseguire la puntura transvaginale (TVP) (posizione atipica delle ovaie, aderenze pronunciate), gli ovociti possono essere ottenuti mediante accesso laparoscopico.

- Si raccomanda di eseguire la puntura follicolare (aspirazione degli ovociti) 34-38 ore dopo l'introduzione del trigger della maturazione finale degli ovociti [89], [90], [91], [92].

Livello di evidenza 2B.

nella pratica clinica si consiglia di prescrivere un trigger 35-36 ore prima della puntura programmata: questa tattica minimizza i rischi di ottenere ovociti immaturi e ovulazione spontanea;

la manipolazione viene eseguita in un day hospital, in condizioni asettiche, può essere eseguita in locale (blocco paracervicale) o in anestesia generale utilizzando una sonda ecografica transvaginale con un ugello speciale e aghi di puntura con un diametro di 17-20G.

- Il rossore follicolare durante l'aspirazione nelle donne con una risposta ovarica normale non aumenta il numero di ovociti ottenuti [93].

Livello di evidenza 1A.

- È possibile prescrivere antibiotici ad ampio spettro secondo le indicazioni [94].

11.4. Trasferimento dell'embrione / i nella cavità uterina

Il trasferimento di embrioni è una procedura medica in cui gli embrioni vengono trasferiti nella cavità uterina di una donna.

- Si consiglia di eseguire la PE nella cavità uterina 48-144 ore dopo la ricezione e la fecondazione degli ovociti, ad es. nei giorni 2-6 di sviluppo [95].

gli embrioni possono essere trasferiti nella cavità uterina il 2 ° o 3 ° giorno dopo la puntura del follicolo a 4-8 stadi cellulari di sviluppo;

l'allungamento del periodo di coltivazione a 5-6 giorni porta alla selezione degli embrioni: una parte degli embrioni cessa lo sviluppo, l'altra parte raggiunge lo stadio di blastocisti;

il trasferimento allo stadio di blastocisti consente di selezionare gli embrioni più vitali e aumentare la probabilità di impianto;

la scelta del giorno dell'EP è determinata in base al numero, alla qualità e alla natura della scissione degli embrioni [96].

- Prima dell'EP viene eseguita l'ecografia transvaginale degli organi pelvici, durante la quale vengono misurati la lunghezza del canale cervicale e della cavità uterina, lo spessore dell'endometrio, lo stato delle ovaie e la presenza di liquido libero nella piccola pelvi.

- Si raccomanda un'attenta rimozione del muco dall'area del canale cervicale con un tampone sterile inumidito con soluzione salina o mediante aspirazione con una siringa collegata a un catetere [97], [98], [99].

Livello di evidenza 2B.

- Non c'è consenso sul posizionamento ottimale degli embrioni nella cavità uterina. Tuttavia, al fine di aumentare la probabilità di gravidanza, si consiglia di posizionare l'estremità del catetere nel terzo superiore o medio della cavità uterina ad una distanza di almeno 1 cm dal fondo dell'utero (15-20 mm dal fondo dell'utero) [99].

Livello di evidenza 2B.

è importante il lento passaggio libero del catetere lungo il canale cervicale senza l'uso di strumenti aggiuntivi;

il contenuto del catetere viene introdotto nella cavità uterina a una velocità minima;

In meno del 3% dei casi, gli embrioni rimangono nel catetere, quindi, una volta completata la procedura, è necessario controllare il contenuto rimanente nel catetere per la presenza di embrioni;

se gli embrioni non sono stati trasferiti, devono essere inseriti in un nuovo catetere e ritrasferiti.

- Si raccomanda di eseguire l'EP sotto controllo ecografico, il che aumenta la frequenza della gravidanza e del parto vivo [100], [99].

Livello di evidenza 1A.

- Si raccomanda l'uso di un catetere morbido per l'EP per evitare lesioni endometriali e aumentare la probabilità di gravidanza [99].

Livello di evidenza 1B.

- Si raccomanda di rimuovere il catetere dalla cavità uterina lentamente immediatamente dopo il completamento della manipolazione [99], [101], [102].

Livello di evidenza 2B.

- È possibile utilizzare un terreno contenente acido ialuronico, che, secondo la letteratura, aumenta l'incidenza della gravidanza clinica e del parto vivo [103], [104].

Livello di evidenza 2B.

- La profilassi antibiotica prima dell'EP non aumenta la probabilità di gravidanza e non è consigliabile [99], [105].

Livello di evidenza 2B.

- L'anestesia non è raccomandata durante l'EP standard [106].

Livello di evidenza 4C.

- Non sono disponibili dati sui benefici del riposo a letto dopo l'EP.

Numero di embrioni trasferiti

- Nella pratica clinica non possono essere trasferiti più di 2 embrioni. Si raccomanda il trasferimento selettivo di un singolo embrione per ridurre il rischio di gravidanze multiple.

- Ai pazienti con anamnesi ostetrica gravata (aborto spontaneo, insufficienza ischemico-cervicale) e patologia uterina (utero con un corno, cicatrice uterina, leiomioma uterino, ecc.) Viene mostrato il trasferimento selettivo di 1 embrione.

i dati dei registri ART nazionali (EIM, ESHRE) mostrano che nei paesi in cui viene effettuato principalmente il trasferimento selettivo di un embrione, la frequenza di gravidanze multiple è significativamente inferiore [107].

Al momento di decidere il numero di embrioni da trasferire, si raccomanda di considerare i seguenti fattori [108], [109]:

- il numero e la qualità degli embrioni (idonei al trasferimento);

- risultati di precedenti tentativi ART.

il tasso di natalità cumulativo per un trasferimento di embrioni è paragonabile a quello di due embrioni trasferiti in un ciclo di trattamento [110], [111].

- Quando si trasferiscono due o più embrioni, si raccomanda di informare le pazienti sulla probabilità e sui rischi di gravidanze multiple [108].

Livello di evidenza 4C.

11.5. Supporto fase luteale

- La maturazione simultanea di più follicoli e l'aspirazione del loro contenuto sono causa di insufficienza funzionale del corpo luteo, e quindi il supporto ormonale della fase luteale (LF) viene effettuato nei programmi ART [112].

Livello di evidenza 1A.

- Si consiglia di iniziare il PLF ormonale il giorno della puntura ovarica o nei primi 3 giorni dopo. Non c'è consenso sul giorno ottimale per iniziare il supporto ormonale [113].

Farmaci usati per PLF.

- L'uso di preparati a base di progesterone è raccomandato per PLF [114].

Livello di evidenza 1A.

il didrogesterone e il progesterone micronizzato vaginale sono ugualmente efficaci nel supportare la fase luteale nei cicli ART [115];

i benefici della somministrazione combinata di progesterone micronizzato e didrogesterone per PLF non sono stati dimostrati [114];

non sono state trovate differenze nell'incidenza della gravidanza clinica nei programmi ART quando il progesterone micronizzato è stato utilizzato sotto forma di capsule o sotto forma di gel per uso intravaginale [116];

non c'erano differenze nei risultati clinici nei programmi ART quando il progesterone micronizzato veniva utilizzato sotto forma di capsule o sotto forma di una soluzione oleosa per iniezione intramuscolare [117].

- I farmaci HCG non sono raccomandati per il PLF a causa dell'aumentato rischio di sviluppo di OHSS associato al loro meccanismo d'azione [114].

Livello di evidenza 2B.

- L'appuntamento aggiuntivo di estrogeni non è raccomandato con uno spessore endometriale di 8 mm o più [118].

- L'uso aggiuntivo di estrogeni per PLF è possibile quando l'endometrio al momento del trasferimento dell'embrione è inferiore a 8 mm, così come nelle donne con POF o in assenza di ovaie [119].

Livello di evidenza 4C.

- Quando la gravidanza è confermata, in alcuni casi, si raccomanda di continuare la LPF fino a 12 o più settimane di gravidanza [119].

Livello di evidenza 4C.

Caratteristiche di LPF quando si utilizza GnRH-a come innesco dell'ovulazione

- Nei casi in cui GnRH-a è utilizzato come trigger per la maturazione finale degli ovociti per PLF, si consiglia di utilizzare dosi elevate di progesterone e, inoltre, di prescrivere estrogeni [86].

Livello di evidenza 3C.

quando GnRH-a è usato come fattore scatenante dell'ovulazione, viene rilasciato LH endogeno, che ha un'emivita più breve rispetto all'hCG, che riduce il rischio di sviluppare OHSS, ma aumenta il rischio di luteolisi prematura e difetto della fase luteale [120].

- Inoltre, nei casi di utilizzo del GnRH-a come trigger per la maturazione finale degli ovociti per il PLF, è possibile somministrare la gonadotropina corionica il giorno della raccolta degli ovociti e il monitoraggio ormonale per mantenere il livello ottimale di ormoni steroidei nel siero del sangue per la gravidanza [121].

Caratteristiche del PLF nei programmi ART con trasferimento di embrioni crioconservati / scongelati

- Nelle donne con un ciclo mestruale normale, in assenza di deficit di ormoni sessuali e spessore endometriale normale, l'uso di estrogeni non è raccomandato [122], [123].

Livello di evidenza 2B.

- Per le donne con POF o cicli mestruali irregolari, si raccomanda la terapia ormonale ciclica con la somministrazione di estrogeni in fase follicolare e gestageni prima del trasferimento degli embrioni scongelati, con la continuazione del supporto ormonale combinato nel periodo post-trasferimento [119], [124], [125].

Livello di evidenza 3C.

11.6. Fase embriologica dei programmi ART

Gli ovociti possono essere fecondati con IVF e / o Xi.

11.6.1. Inseminazione di ovociti in vitro - fecondazione in vitro (metodo IVF)

L'inseminazione di ovociti mediante fecondazione in vitro consiste nella coltivazione congiunta di ovociti e spermatozoi che hanno subito una capacitazione in vitro.

- Si consiglia di utilizzare il classico metodo IVF per la normozoospermia e la patozoospermia moderata.

Livello di evidenza 4C.

alcuni specialisti sono guidati dal numero di spermatozoi mobili nell'eiaculato nativo (), altri - dal numero di spermatozoi mobili nello sperma processato (), altri ancora - dalla concentrazione e morfologia degli spermatozoi nel campione nativo (sperma morfologicamente normale progressivamente mobile per millilitro) [126], [ 127], [128], [129].

- Per la lavorazione dello sperma, si raccomandano metodi come la centrifugazione in gradiente di densità e lo swim-up [130].

Livello di evidenza 4C.

si raccomanda di rispettare il volume minimo quando si aggiunge la sospensione di sperma per ridurre il rischio di fecondazione anormale.

- Dopo aver ricevuto i complessi ovocita-cumulo (OCC), è necessario preriscaldare i terreni per lavarli a 37 ° C e mantenere una temperatura costante nella provetta, in cui viene posto l'OCC dopo l'aspirazione, e nella capsula di Petri, dove l'OCC viene ricercato e identificato. La coltivazione a lungo termine di PCC nel fluido follicolare non è raccomandata [131].

Livello di evidenza 4A.

è necessario studiare in dettaglio le istruzioni per i terreni utilizzati nel laboratorio ART;

per ridurre il rischio di distruzione del fuso di divisione nell'ovocita, tutti i lavori con complessi ovociti-cumuli devono essere eseguiti a una temperatura di 37 ° С.

- Per la procedura di inseminazione, si consiglia di utilizzare gocce con una sospensione di spermatozoi trattati con una concentrazione di forme mobili nell'intervallo da 0,1 a. Un uovo dovrebbe contenere da 10 a 50 mila spermatozoi [132].

Livello di evidenza 4C.

- Si raccomanda di effettuare la co-coltura di ovociti e spermatozoi per 3 ore ("incubazione breve"), sebbene sia consentita la variante tradizionale dell'incubazione lunga (16-20 ore) [131], [133].

Livello di evidenza 1A.

- La valutazione della fertilizzazione (conta dei pronuclei in ogni zigote) è raccomandata 16-20 ore dopo l'inseminazione [132].

Livello di evidenza 1A.

durante la fecondazione con il metodo IVF tradizionale, le cellule del cumulo devono essere pre-pulite per una migliore visualizzazione dei pronuclei;

la fecondazione e la valutazione della qualità dell'embrione devono essere eseguite su un microscopio invertito o ottica equivalente ad alto ingrandimento (ingrandimento minimo consigliato 200x; ingrandimento preferito 400x);

quando si valuta la qualità degli embrioni nella fase di scissione, è necessario tenere conto del numero di blastomeri, delle loro dimensioni e simmetria, della percentuale di frammentazione dell'embrione, della presenza di anomalie citoplasmatiche (granulazione, vacuolizzazione e multinucleazione nei blastomeri dell'embrione);

la valutazione della qualità nella fase della blastocisti include una valutazione delle dimensioni della cavitazione di blastocele, del numero di cellule del trofectoderma (TFE) e della massa intracellulare (ECM) [131].

- Si consiglia di coltivare in incubatrice a basse concentrazioni di ossigeno, poiché ciò influisce sull'aumento della natalità [103].

Livello di evidenza 4A.

I risultati di molti studi mostrano prove convincenti di un aumento del tasso di natalità quando coltivato in incubatrici con un contenuto di ossigeno ridotto (5-7%) rispetto alla coltura standard (21%).

11.6.2. Iniezione di sperma nel citoplasma dell'uovo (metodo ICSI)

ICSI - l'iniezione di uno spermatozoo nel citoplasma di un uovo è una variante della fecondazione in vitro, che si ottiene introducendo uno spermatozoo in un ovocita utilizzando speciali microstrumenti. Lo sperma viene selezionato dall'embriologo tra molti altri nello sperma processato in base a diversi parametri: grado di motilità e morfologia, tuttavia, possono essere utilizzate altre caratteristiche (carica elettrica superficiale della membrana, capacità di legarsi all'acido ialuronico, espressione di marker di apoptosi, valutazione della morfologia ad alto ingrandimento)..

- fattore maschile di infertilità, che si manifesta in una significativa diminuzione dei parametri dell'eiaculato;

- quando si utilizza lo sperma ottenuto chirurgicamente;

- quando si usano ovociti dopo la crioconservazione;

- quando si esegue PGT mediante PCR;

- con un basso tasso di fertilizzazione nel precedente programma IVF.

Livello di evidenza 4C.

- La necessità di ICSI per PGT, compreso lo stadio di amplificazione dell'intero genoma (a-CGH, ​​NGS), rimane una questione controversa [137], [138], [139].

Livello di evidenza 4C.

- Il metodo ICSI non fornisce vantaggi nell'infertilità di genesi sconosciuta, con età riproduttiva tardiva di una donna (oltre 35 anni), con un piccolo numero di ovociti ottenuti (meno di 4-6) e con bassa qualità degli ovociti, se non ci sono altre indicazioni per ICSI [140], [141 ], [142], [143], [144].

- Durante la preparazione per l'ICSI, si consiglia di denudare gli ovociti più vicino al momento della fecondazione [132].

Livello di evidenza 4C.

L'ICSI è consigliato solo per gli ovociti allo stadio MII (metafase II);

L'ICSI deve essere eseguita in condizioni prossime a quelle ottimali: temperatura 37 ° C, il tempo trascorso dagli ovociti fuori dall'incubatrice non è superiore a 10 minuti;

quando si rimuovono i cumuli dagli ovociti, la concentrazione di ialuronidasi e il suo effetto dovrebbero essere ridotti al minimo [131];

per prevenire danni agli ovociti, utilizzare pipette del diametro appropriato ed evitare un pipettaggio energico;

si consiglia di scegliere uno sperma morfologicamente normale e mobile;

la qualità degli ovociti deve essere valutata: gli ovociti giganti e gli ovociti giganti del corpo polare non sono raccomandati per essere fecondati.

11.6.3. Metodo IMSI

IMSI - iniezione di uno spermatozoo morfologicamente normale nel citoplasma dell'uovo (iniezione di sperma intracitoplasmatica morfologicamente selezionata). Il metodo consiste nella selezione dello sperma per ICSI ad alto ingrandimento (6000x e oltre).

- Al momento, la somministrazione di routine del metodo IMSI non è raccomandata per l'uso clinico [145].

Livello di evidenza 1A.

non ci sono studi che mostrano un effetto positivo di questa tecnica sulla frequenza delle nascite e sulla riduzione della frequenza degli aborti;

i risultati della revisione sistematica e della meta-analisi del 2013 non supportano l'uso di routine dell'IMSI;

sono necessari ulteriori studi con evidenze di alta qualità per raccomandare l'uso clinico dell'IMSI.

11.6.4. Metodo PIXY

PIXY è un'iniezione di uno sperma fisiologicamente normale nel citoplasma di un uovo (iniezione intracitoplasmatica fisiologica di sperma). Questo è un metodo di selezione degli spermatozoi per ICSI basato sulla loro capacità di legarsi all'acido ialuronico.

- Al momento, la prescrizione di routine del metodo PIXI non è raccomandata per l'uso clinico [146].

Livello di evidenza 1A.

il metodo PIXY si basa sulla proprietà di uno spermatozoo con piena maturazione del DNA di legarsi all'acido ialuronico;

Una revisione sistematica del 2014 e una meta-analisi non hanno trovato prove sufficienti per supportare la superiorità di PIXI rispetto allo standard ICSI in termini di gravidanza e tassi di nati vivi;

sono necessari ulteriori studi clinici per raccomandare l'introduzione di PIXI nella pratica di routine.

11.6.5. Cova ausiliaria

La schiusa assistita è la micromanipolazione, che consiste nella dissezione della zona pellucida di un ovocita o embrione al fine di ottenere materiale per OGT o per facilitare la schiusa dell'embrione. Esistono diversi tipi di schiusa ausiliaria: chimica, laser, meccanica, enzimatica. La scelta della tecnica dipende dalle capacità e dalle attrezzature del laboratorio.

Le indicazioni per la schiusa assistita sono [147], [148], [149], [150]:

- cambiamenti nella morfologia della zona pellucida;

- trasferimento di embrioni scongelati;

- la necessità di biopsia embrionale per OGT;

- prognosi infausta (precedenti tentativi di fecondazione in vitro falliti, embrioni di scarsa qualità).

Livello di evidenza 1A.

- L'uso di routine della schiusa assistita non è raccomandato per tutti i gruppi di pazienti senza evidenza [151], [152].

Livello di evidenza 1A.

la scelta del metodo ottimale per eseguire la schiusa ausiliaria (laser o enzimatica) è determinata a discrezione della clinica;

nel caso di utilizzo del tratteggio laser assistito, si consiglia di praticare un foro nella zona pellucida corrispondente ad un quarto del diametro e di condurlo nella parte della zona pellucida più lontana dalle cellule embrionali al fine di evitare effetti del calore sulle cellule.

11.6.6. Biopsia del blastomero e del trofectoderma

La biopsia dell'embrione è una procedura sicura per eseguire l'OGT. L'affidabilità dei risultati PGT dipende direttamente dalla qualità del materiale fornito, pertanto, nei laboratori embriologici, viene prestata particolare attenzione alle misure per ridurre il rischio di contaminazione dei campioni testati..

- La biopsia dei blastomeri viene eseguita il 3 ° giorno di sviluppo dell'embrione. Si consiglia di raccogliere non più di un blastomero da ciascun embrione.

Livello di evidenza 1A.

la raccolta di un numero maggiore di cellule può influenzare negativamente la vitalità e il potenziale di impianto dell'embrione;

per l'analisi, si consiglia di prendere un blastomero di medie dimensioni con un nucleo chiaramente visibile [153], [154], [155].

- La biopsia di Trophectoderm è raccomandata il 5 ° e 6 ° giorno di sviluppo su blastocisti di ottima e buona qualità (almeno 3BB secondo la classificazione di Gardner) [156]

Livello di evidenza 4C.

Si raccomanda di sottoporre a biopsia embrioni di scarsa qualità dopo aver discusso con i pazienti tutti i possibili rischi di tale manipolazione e successiva crioconservazione;

in casi particolari è possibile effettuare una biopsia di embrioni che hanno interrotto lo sviluppo, diagnosticata per chiarire la causa dell'arresto in sviluppo;

durante la biopsia TFE per test genetici, si consiglia di prelevare non più di cinque cellule con il minimo danno possibile;

si sconsiglia di prelevare cellule che non sono incluse nella blastocisti durante la biopsia TFE per ridurre la frequenza dei risultati falsi positivi della PGT;

per una biopsia di TFE, si consiglia di utilizzare il metodo flip (strappo meccanico di una parte di TFE per mezzo di un giunto stretto degli aghi di ritenzione e biopsia), non sono consentiti più di due colpi laser per facilitare la rottura dei contatti tra le cellule di TFE.

in caso di biopsia laser, si sconsiglia di utilizzare il laser vicino all'ECM dell'embrione, e si raccomanda inoltre di sparare nell'area dei contatti intercellulari per minimizzare il danno alle cellule TFE [157];

la preparazione e la conservazione dei campioni bioptici deve essere effettuata secondo le raccomandazioni del laboratorio genetico utilizzando il tampone fornito dal laboratorio genetico e tenendo conto della specifica metodologia di prova.

11.7. Programmi di crioconservazione per gameti, embrioni e tessuti degli organi riproduttivi

I programmi di crioconservazione per ovociti ed embrioni sono parte integrante della fornitura di servizi tramite ART. Questi programmi comprendono diverse fasi:

- crioconservazione - congelamento di materiale biologico;

- esecuzione di procedure (fecondazione per ovociti, trasferimento nella cavità uterina per embrioni);

- supporto della fase luteale;

I programmi di crioconservazione aumentano la sicurezza e l'efficacia dei trattamenti di fertilità, aumentando le possibilità di gravidanza a causa dell'effetto cumulativo. La crioconservazione dei tessuti degli organi riproduttivi è una delle opzioni per preservare la funzione riproduttiva nei malati di cancro.

Le indicazioni per la crioconservazione dei biomateriali sono:

- la necessità di immagazzinare cellule germinali, embrioni e / o tessuti di organi riproduttivi per un ulteriore utilizzo nel trattamento dell'infertilità con l'uso di ART;

- la necessità di immagazzinare cellule sessuali, embrioni e / o tessuti di organi riproduttivi prima della chemioterapia e / o della radioterapia nei malati di cancro;

- la necessità di conservare le cellule germinali del donatore da utilizzare nel trattamento dell'infertilità nei programmi ART;

- conservazione di cellule germinali, embrioni e / o tessuti di organi riproduttivi su richiesta del paziente, anche in caso di "maternità ritardata".

Materiale per crioconservazione

- Si raccomanda la crioconservazione dello sperma 15 giorni dopo l'assunzione di antibiotici e 72 giorni dopo la fine della terapia ormonale, se presente..

- Durante la crioconservazione dei tessuti testicolari o dell'epididimo, il congelamento è raccomandato se contengono almeno uno sperma mobile in cinque campi visivi per il loro successivo utilizzo nel programma ICSI.

- Si raccomanda la crioconservazione degli ovociti entro 120 minuti dal prelievo del follicolo durante la puntura transvaginale [158], [159].

Livello di evidenza 1A.

- Si raccomanda di effettuare la preparazione e la crioconservazione del tessuto ovarico immediatamente dopo l'estirpazione dell'ovaio, il materiale deve essere consegnato al laboratorio IVF in condizioni asettiche ad una temperatura di 36,6-37,2 ° C.

- La crioconservazione degli embrioni è raccomandata per i pazienti se dopo il trasferimento ci sono embrioni di ottima e buona qualità [160], [161].

Livello di evidenza 1A.

durante la crioconservazione di blastocisti che hanno lasciato completamente la zona pellucida, si consiglia di pre-comprimerle per evitare possibili traumi all'embrione.

- Si raccomanda di crioconservare mediante vetrificazione gli ovociti e gli embrioni in diversi stadi di sviluppo [162].

Livello di evidenza 1A.

- Per il tessuto ovarico, sono adatti sia il protocollo di congelamento lento che la vitrificazione [163], [164].

Livello di evidenza 1A.

- Per lo sperma, il tessuto testicolare e l'epididimo, il protocollo di congelamento lento è il metodo di scelta, ma la vetrificazione può essere un'alternativa [165], [166], [167].

Livello di evidenza 2B.

- Lo stoccaggio di gameti, embrioni e tessuti degli organi riproduttivi crioconservati viene effettuato in azoto liquido o nel suo vapore.

- L'etichettatura dei supporti e dei contenitori con materiale crioconservato deve contenere i seguenti dati: nome, data di crioconservazione, numero della carta o altro numero di identificazione interno. In caso di crioconservazione di ovociti / embrioni è necessario indicare il numero di ovociti / embrioni su ogni crio-carrier.

- Per prevenire la contaminazione incrociata del materiale biologico, si raccomanda di crioconservare il materiale dei pazienti con infezioni trasmesse dal sangue in un mezzo chiuso e di conservarlo in un recipiente Dewar separato..

- L'organizzazione medica è responsabile del rispetto delle condizioni per la crioconservazione e la conservazione di gameti, embrioni e tessuti degli organi riproduttivi dei pazienti.

11.8. Test genetici preimpianto

Il termine test genetico preimpianto (PGT / PGT - Preimplantation Genetic Testing) combina tutti i tipi di analisi del materiale ereditario di ovociti (corpi polari) ed embrioni (biopsia di cellule in fase di scissione o blastocisti), eseguiti prima dell'impianto nella parete uterina, per identificare potenziali anomalie o HLA -digitando. Riunisce i seguenti gruppi di ricerca:

- PGT-A / PGT-A - tutti i test volti a determinare cambiamenti cromosomici quantitativi (aneuploidia),

- PGT-M / PGT-M - tutti i test volti a diagnosticare malattie monogeniche e identificare singoli alleli genetici,

PGT-SP / PGT-SR - tutti i test volti a rilevare riarrangiamenti cromosomici strutturali [168].

La decisione di condurre OGT è volontaria, lo studio viene effettuato solo con il consenso informato dei pazienti dopo aver consultato un ostetrico-ginecologo e un genetista. L'esecuzione di PGT-A è mostrata:

- donne in tarda età riproduttiva - 35 anni e oltre;

- con aborto spontaneo (2 o più aborti spontanei nella storia),

- con ripetuti tentativi falliti di trasferire embrioni "freschi" o scongelati (3 per le donne sotto i 35 anni, 2 per le donne dai 35 anni in su),

- in gravi disturbi della spermatogenesi negli uomini (oligoasthenoteratozoospermia, oligozoospermia, azoospermia - secondo la conclusione di un urologo).

L'esecuzione di PGT-M e PGT-SP è mostrata [41]:

- portatori di mutazioni geniche legate al cromosoma X;

- alto rischio di avere figli con malattie ereditarie;

- portatori di mutazioni geniche che causano malattie monogeniche: autosomica recessiva, autosomica dominante, ad alto rischio di trasmissione di patologie ereditarie alla prole;

- portatori di anomalie cromosomiche: aberrazioni numeriche e strutturali dei cromosomi;

- portatori di mutazioni geniche legate al cromosoma Y;

- portatori di mutazioni geniche che aumentano significativamente il rischio di sviluppare cancro e malattie con manifestazione tardiva;

- portatori di malattie ematologiche ereditarie;

- donne con mutazioni del mtDNA che hanno un alto rischio di gravi malattie mitocondriali nella loro prole;

- famiglie con un bambino con malattia ematologica sporadica che necessita di un trapianto di cellule staminali ematopoietiche da donatore per continuare la vita.

Livello di evidenza 4C.

Le seguenti piattaforme tecnologiche e metodi di ricerca di laboratorio possono essere utilizzati per eseguire il PGT, tenendo conto delle loro capacità e limitazioni [169], [170], [171]:

- reazione a catena della polimerasi multiplex o annidata (PCR) seguita da sequenziamento capillare o elettroforesi;

- ibridazione in situ a fluorescenza (FISH);

- ibridazione genomica comparativa su microarrays (a-CGH), analisi microarray del polimorfismo a singolo nucleotide (array SNP);

- sequenziamento ad alto rendimento (NGS).

La tattica dell'OGT nel laboratorio ART è determinata in base al metodo della ricerca genetica di laboratorio e si basa sulle seguenti raccomandazioni [170]:

- l'uso dell'ICSI non è un prerequisito per l'OGT, tuttavia, nel caso di FIVET senza ICSI, il laboratorio genetico dovrebbe esserne a conoscenza;

- è necessario applicare i metodi consigliati dal laboratorio genetico per ridurre il rischio di contaminazione del campione con DNA estraneo;

- le priorità nella scelta di un metodo di biopsia dovrebbero essere, prima di tutto, una diminuzione dell'invasività della procedura e, in secondo luogo, un aumento del contenuto informativo dell'analisi utilizzando il biomateriale ottenuto;

- Il numero ottimale di cellule trophectoderm in una biopsia è 5.

Livello di evidenza 3C.

12. Complicazioni nei programmi ART

Possibili complicazioni nei programmi ART includono:

- sindrome da iperstimolazione ovarica;

- gravidanza ectopica ed eterotopica;

- sanguinamento associato alla puntura dei follicoli ovarici;

- reazioni allergiche ai farmaci utilizzati;

12.1. Gravidanza multipla (ICD-10 / O30)

Gravidanza multipla - gravidanza con più feti.

L'alta frequenza di gravidanze multiple è una conseguenza del trasferimento di più embrioni nei programmi ART. Inoltre, gravidanze multiple possono essere una conseguenza di una gravidanza naturale o verificarsi durante il trasferimento di un embrione nei programmi ART a seguito della sua separazione dopo il trasferimento nella cavità uterina (gemelli identici).

La prevalenza nei programmi ART è del 20-25%, di cui il 22% sono gemelli, il 3% sono terzine [43].

Al fine di prevenire gravidanze multiple, si raccomanda il trasferimento selettivo di 1 embrione nella cavità uterina [43], [172].

12.2. Iperstimolazione ovarica (MKB-10 / N98.1)

La sindrome da iperstimolazione ovarica è un'eccessiva risposta sistemica alla stimolazione ovarica, caratterizzata da un'ampia gamma di manifestazioni cliniche e di laboratorio. Può essere classificato come lieve, moderato o grave, a seconda del grado di tensione ascitica, ingrossamento ovarico e complicanze respiratorie, emodinamiche e metaboliche.

Eziologia e patogenesi

La malattia si basa su un aumento della permeabilità delle pareti dei capillari, che porta al rilascio di liquido intravascolare nello spazio extravascolare, all'emoconcentrazione e allo sviluppo di insufficienza multiorgano in decorso grave [173].

La prevalenza di forme moderate e gravi va dall'1% al 5% di tutti i programmi ART [174].

- PCOS, ovaie multifollicolari;

- la presenza di> 20 follicoli antrali in entrambe le ovaie all'ecografia;

- Livello ematico di AMH> 3,4 ng / ml;

- storia di gravidanze multiple.

i dati sulla diagnostica e sui principi di trattamento sono presentati in linee guida cliniche approvate dal Ministero della Salute della Federazione Russa [173].

Si raccomanda la valutazione dei fattori di rischio [78], [173].

Livello di evidenza 2B.

- In presenza di fattori di rischio, si raccomanda di selezionare un protocollo di stimolazione ovarica con antGnRH [78], [173].

Livello di evidenza 1A.

- In pazienti con eccessiva riserva ovarica a rischio di OHSS, si raccomanda di utilizzare basse dosi iniziali di gonadotropine e protocolli antiestrogeni [173], [175].

Livello di evidenza 1A.

- A rischio di sviluppare OHSS, si raccomanda di utilizzare GnRH-a come trigger per la maturazione finale degli ovociti [78], [173], [176].

Livello di evidenza 1A.

- Se c'è il rischio di sviluppare OHSS, si raccomanda di annullare l'EP in questo ciclo di trattamento, crioconservazione degli embrioni (segmentazione del ciclo) [78], [173].

Livello di evidenza 2B.

- Al fine di prevenire l'OHSS, è possibile prescrivere agonisti della dopamina il giorno della somministrazione dell'hCG che attiva l'ovulazione e per diversi giorni dopo [78], [173], [177], [178], [179].

Livello di evidenza 1A.

- Al fine di prevenire l'OHSS, si raccomanda di prescrivere antGnRH il giorno della somministrazione del trigger dell'ovulazione e, se indicato, per diversi giorni dopo [173].

Livello di evidenza 4C.

12.3 Gravidanza ectopica

La gravidanza ectopica comprende casi di impianto e sviluppo dell'ovulo al di fuori della cavità uterina: nella tuba di Falloppio, ovaio, cavità addominale, cervice. È possibile una combinazione di diverse localizzazioni delle uova fetali, ad esempio, nella cavità uterina e nelle tube di Falloppio - gravidanza eterotopica.

La prevalenza di gravidanze ectopiche nei programmi ART è di circa il 2,5%, che è paragonabile alla frequenza delle gravidanze ectopiche dopo il concepimento naturale nella popolazione generale delle donne (1-2%) [174]. La frequenza di insorgenza di varie localizzazioni di gravidanza ectopica è: tubarica - 90-95% (di cui ampollare - 80%, interstiziale - 5-10%, istmica - 2,5%), ovarica - 0,2-3,0%, addominale - 1,3%, cervicale - 0,15%, eterotopico - 0,8% [180].

Fattori di rischio per la gravidanza ectopica

- Il gruppo a rischio per lo sviluppo della gravidanza ectopica è costituito da pazienti con una storia di: PID, chirurgia delle tube di Falloppio, endometriosi, parto con taglio cesareo, nonché donne che fumano [181], [182], [183], [184].

- I fattori di rischio associati all'uso della ART sono: grande volume di terreno nel catetere per il trasferimento dell'embrione, trasferimento di embrioni vicino al fondo dell'utero, trasferimento di> 1 embrione [185], [186], [187].

12.4 Sanguinamento associato alla puntura dei follicoli ovarici

Epidemiologia

La prevalenza è di circa lo 0,14% [174]. La complicanza più comune è il sanguinamento esterno minore dalla parete vaginale nel sito di puntura, che, secondo vari autori, si verifica nello 0,4 - 8,6% dei casi [188], [189], [190]. Il sanguinamento intra-addominale è una condizione grave e pericolosa per la vita che si verifica a causa di traumi ai vasi ovarici o lesioni ai vasi di grandi dimensioni. Si verifica con una frequenza dallo 0,03 allo 0,5% [190], [191], [192].

Fattori di rischio per sanguinamento

- carenza congenita di fattori di coagulazione del sangue;

- aspirazione di un gran numero di follicoli;

- violazione della tecnica di esecuzione della puntura follicolare.

- Al fine di prevenire il sanguinamento nei programmi ART, si raccomanda di diagnosticare e correggere i disturbi del sistema di coagulazione del sangue nella fase di preparazione per il ciclo di trattamento [192].

Livello di evidenza 2B.

- Al fine di prevenire il sanguinamento associato alla puntura ovarica, durante questa procedura si raccomanda di eseguire un numero minimo di punture nelle pareti della vagina e dell'ovaio, nonché di eseguire un attento controllo ecografico, utilizzare la mappatura color Doppler per una migliore visualizzazione dei vasi [191], [192].

Livello di evidenza 2B.

Si consigliano aghi sottili per aspirazione per ridurre il rischio di sanguinamento vaginale e la gravità del dolore correlato alla puntura. [88].

Livello di evidenza 1A.

In caso di sanguinamento intra-addominale si raccomanda il ricovero e il trattamento chirurgico (preferibilmente accesso laparoscopico) mediante elettrocoagulazione dei vasi sanguinanti e l'uso di farmaci che aumentano la coagulazione del sangue endovenosa e locale [190].

Livello di evidenza 2B.

le misure conservative spesso interrompono il sanguinamento dalle ovaie;

secondo la letteratura, il trattamento chirurgico è richiesto in non più del 40-50% di tutti i ricoveri per sanguinamento intra-addominale [190].

12.5. Reazioni allergiche

Le reazioni allergiche associate all'uso di farmaci ormonali, in forma generalizzata, sono di natura casistica. Le reazioni locali sotto forma di arrossamento a breve termine, edema e prurito nell'area di iniezione sono relativamente rare e non richiedono trattamento e sospensione del farmaco. Le reazioni locali ai preparati a base di progesterone sono relativamente più comuni e pertanto è necessario modificare la via di somministrazione o passare agli analoghi.

12.6. Torsione ovarica

La torsione ovarica nelle pazienti che partecipano ai programmi ART è una delle rare complicanze dello 0,08-0,13% [193], [194]. La torsione ovarica può verificarsi sia 2-3 settimane dopo la stimolazione ovarica, sia durante il primo e all'inizio del secondo trimestre di gravidanza, che si sono verificati dopo l'uso di ART.

La base patogenetica della torsione ovarica è un aumento significativo delle sue dimensioni con la stessa larghezza del mesovario, che contribuisce a una minore stabilità dell'ovaio quando ruota attorno al suo asse. Quando l'ovaio è attorcigliato a causa di una violazione dell'afflusso di sangue (parziale o, meno spesso, completo), emorragie nell'ovaio, suo edema e, di conseguenza, un aumento ancora maggiore delle sue dimensioni, necrosi dei tessuti [195].

L'iperstimolazione ovarica è un fattore di rischio [194], [196], [197], [198].

Il quadro clinico della torsione ovarica è aspecifico: dolori acuti nell'addome inferiore di varia intensità, più pronunciati in una delle regioni iliache, nausea, vomito, febbre. Non ci sono segni patognomonici rilevati dall'ecografia e dall'imaging Doppler, poiché la torsione di solito non è accompagnata da un blocco completo dell'afflusso di sangue e dallo sviluppo di trombosi [199], [200], [201].

- Al fine di prevenire la torsione ovarica, si raccomanda di prevenire lo sviluppo di OHSS [194], [196], [197].

Livello di evidenza 4C.

- Per prevenire la torsione ovarica, si raccomanda l'aspirazione del numero massimo di follicoli durante la puntura follicolare [191].

Livello di evidenza 4C.

- La sospetta torsione ovarica è un'indicazione per la laparoscopia diagnostica. In assenza di necrosi, è consentita la torsione della gamba e la conservazione dell'ovaio [191], [195], [200].

Livello di evidenza 4C.

12.7. Complicazioni infettive

Le complicanze infettive (esacerbazione dell'infiammazione cronica delle appendici uterine, pelvioperitonite, ecc.) Nei programmi ART sono più spesso associate alla puntura dei follicoli ovarici [191].

La prevalenza è 0,02-1,5% [202].

- Al fine di prevenire complicazioni infettive, si consiglia di eseguire procedure ART solo in presenza di risultati "validi" di ricerca sulle infezioni (normale biocinosi della vagina e del canale cervicale) e l'assenza di segni di infiammazione; stretta aderenza alle regole di asepsi e antisepsi [191], [202].

Livello di evidenza 4C.

- Al fine di prevenire complicazioni infettive, si raccomanda di effettuare un numero minimo di punture delle pareti vaginali e ovariche durante la puntura dei follicoli ovarici [191], [192].

Livello di evidenza 2B.

- La somministrazione di routine di farmaci antibatterici dopo la puntura ovarica non è raccomandata [203].

Livello di evidenza 4C.

- La somministrazione profilattica di farmaci antibatterici per la puntura dei follicoli ovarici è raccomandata per i pazienti a rischio di sviluppare complicanze infettive (storia di malattia infiammatoria pelvica, endometriosi, aderenze nella piccola pelvi dopo l'intervento chirurgico) [192], [203].

Livello di evidenza 4C.

in caso di complicanze infettive, si consiglia di annullare l'EP in questo ciclo di trattamento, crioconservazione degli embrioni (segmentazione del ciclo).

13. Donazione di gameti ed embrioni

La donazione di ovociti viene effettuata con il consenso volontario informato della donatrice. La donazione può essere anonima, in cui i dati personali del donatore sono sconosciuti al destinatario, o non anonimi.

- Nei programmi ART è possibile utilizzare ovociti donatori freschi e congelati. La prognosi è considerata ottimistica quando si utilizzano (scongelamento) almeno 9 ovociti vetrificati [159].

Livello di evidenza 4C.

- Requisiti per donatrici di ovociti: età da 18 a 35 anni; salute fisica e mentale; BMI 30; mancanza di caratteristiche fenotipiche evidenti [204], [205], [206].

le controindicazioni alla partecipazione al programma di donazione di ovociti sono: segni o aumento del rischio di infezione da HIV, malattie sessualmente trasmissibili o altre malattie che possono causare l'infezione del ricevente; una storia di trapianto di midollo osseo; la presenza di bambini con patologia congenita; aborto spontaneo; malattie oncologiche; disturbi endocrini.

- L'esame del donatore di ovociti viene eseguito allo stesso modo dei pazienti con programmi ART.

- Ulteriori esami obbligatori sono: cariotipo (una volta); consulenza genetica medica (una tantum); un certificato da un dispensario neuropsichiatrico (il certificato è valido per 1 anno); un certificato da un dispensario narcologico (il certificato è valido per 1 anno); analisi del sangue biologico molecolare per l'HIV-1 in combinazione con la determinazione degli anticorpi delle classi M, G contro l'HIV-1,2 e Agp24 / 25; analisi del sangue biologico molecolare per infezione da HBV e infezione da HCV insieme alla determinazione degli anticorpi di classe M, G contro i virus dell'epatite B e C (la durata di conservazione dello studio è di 3 mesi).

secondo le clausole 8.4.2.3., 8.4.2.7. e 8.4.4.1 norme sanitarie ed epidemiologiche SP 3.1.5.2826-10 "Prevenzione dell'infezione da HIV", è necessario condurre contemporaneamente studi di biologia molecolare (PCR, NAT) e studi immunologici (ELISA, IHLA) per i marcatori di HIV, virus dell'epatite B, virus dell'epatite C per la prevenzione dell'infezione da infezioni trasmesse per via ematica durante la trasfusione di sangue di donatori e suoi componenti, trapianti di organi e tessuti e durante l'inseminazione artificiale ".

- La stimolazione ovarica nelle donatrici di ovociti è la stessa dei programmi IVF e ICSI.

- Si raccomanda di informare le donatrici di ovociti sulle possibili complicanze della stimolazione ovarica e della puntura dei follicoli ovarici [108].

Livello di evidenza 4C.

La donazione di sperma viene effettuata con il consenso volontario informato del donatore maschio. La donazione può essere anonima, in cui i dati personali del donatore sono sconosciuti al destinatario o non anonimi.

- Requisiti per i donatori di sperma: età da 18 a 35 anni; conta spermatica normale; salute fisica e mentale; la comprovata fertilità del donatore è desiderabile ma non richiesta; mancanza di caratteristiche fenotipiche evidenti [206].

le controindicazioni per la partecipazione al programma Donazione di sperma sono: segni o aumento del rischio di infezione da HIV, malattie sessualmente trasmissibili o altre malattie che possono causare l'infezione del ricevente; trasporto di patologia cromosomica; storia ereditaria appesantita.

- Lo screening dei donatori di sperma viene effettuato allo stesso modo dei pazienti dei programmi ART.

- Ulteriore esame dei donatori di sperma include: consultazione con un urologo (il periodo di consultazione è di 1 anno); consultazione con un medico di base (il periodo di consultazione è di 1 anno); spermogramma (prima di iniziare un programma di donazione di sperma);

cariotipo (una volta); consulenza genetica medica (una volta); determinazione del gruppo sanguigno e del fattore Rh (una volta); un certificato da un dispensario neuropsichiatrico (il certificato è valido per 1 anno); un certificato da un dispensario narcologico (il certificato è valido per 1 anno); analisi del sangue biologico molecolare per l'HIV-1 insieme alla determinazione degli anticorpi delle classi M, G contro l'HIV-1,2 e Agp24 / 25 (la durata di conservazione dello studio è di 3 mesi); analisi del sangue biologico molecolare per infezione da HBV e infezione da HCV insieme alla determinazione degli anticorpi di classe M, G contro i virus dell'epatite B e C (la durata di conservazione dello studio è di 3 mesi).

secondo le clausole 8.4.2.3., 8.4.2.7. e 8.4.4.1 Regole sanitarie ed epidemiologiche SP 3.1.5.2826-10 "Prevenzione dell'infezione da HIV", è necessario condurre simultaneamente studi di biologia molecolare (PCR, NAT) e studi immunologici (ELISA, IHLA) per i marcatori di HIV, virus dell'epatite B, virus dell'epatite C per la prevenzione dell'infezione da infezioni trasmesse per via ematica durante la trasfusione di sangue di donatori e suoi componenti, trapianti di organi e tessuti e durante l'inseminazione artificiale ".

- È consentito utilizzare solo sperma di donatore crioconservato dopo aver ricevuto ripetuti (6 mesi dopo la crioconservazione) risultati negativi dell'esame del donatore per la determinazione delle immunoglobuline di classe M e G per HIV 1,2 e Agp24 / 25 e analisi del sangue biologico molecolare per HIV-1, immunoglobuline di classe M e G ai virus dell'epatite B e C e analisi del sangue biologico molecolare per infezione da HBV e infezione da HCV, immunoglobuline M e G a Treponema pallidum nel sangue.

si consiglia di valutare diversi campioni di sperma ottenuti dopo 2-5 giorni di astinenza;

non ci sono criteri generalmente accettati per la valutazione dei campioni di sperma per la selezione dei candidati per donatori di sperma, possono differire nei diversi laboratori, i valori di riferimento raccomandati dall'OMS nel 2010 possono essere considerati i parametri minimi normali dello sperma [64];

- I donatori di embrioni possono essere pazienti nei quali, dopo il completamento della formazione di una famiglia completa (nascita di un bambino), rimangono in banca embrioni crioconservati non utilizzati. Con la libera decisione e il consenso informato scritto dei pazienti donatori, questi embrioni possono essere utilizzati per una coppia sposata / donna single infertile (riceventi). In questo caso, il medico deve analizzare i risultati dell'esame dei coniugi al momento della ricezione degli embrioni, valutare il follow-up e decidere sulla possibilità di donare gli embrioni.

- Lo screening dei donatori di embrioni viene effettuato allo stesso modo dei pazienti dei programmi ART.

- Ulteriore esame dei donatori di embrioni comprende: consulenza medica e genetica (una volta); analisi del sangue biologico molecolare per l'HIV-1 insieme alla determinazione degli anticorpi delle classi M, G contro l'HIV-1,2 e Agp24 / 25 (la durata di conservazione dello studio è di 3 mesi); analisi del sangue biologico molecolare per infezione da HBV e infezione da HCV insieme alla determinazione degli anticorpi di classe M, G contro i virus dell'epatite B e C (durata di conservazione del test - 3 mesi).

secondo le clausole 8.4.2.3., 8.4.2.7. e 8.4.4.1 Regole sanitarie ed epidemiologiche SP 3.1.5.2826-10 "Prevenzione dell'infezione da HIV", è necessario condurre simultaneamente studi di biologia molecolare (PCR, NAT) e studi immunologici (ELISA, IHLA) per i marcatori di HIV, virus dell'epatite B, virus dell'epatite C per la prevenzione dell'infezione da infezioni trasmesse per via ematica durante la trasfusione di sangue di donatori e suoi componenti, trapianti di organi e tessuti e durante l'inseminazione artificiale ".

- Il trasferimento degli embrioni all'istituto deve essere documentato.

- Gli embrioni di donatori possono essere ottenuti anche come risultato della fecondazione di ovociti donatori con sperma di donatore.

- Criteri di selezione e ambito di esame dei donatori di gameti per il programma Embryo Donation: gli stessi dei donatori di gameti.

14. Preservazione della funzione riproduttiva nei malati di cancro

I pazienti con patologia oncologica devono essere avvertiti dell'elevata probabilità di perdita della funzione riproduttiva dopo il trattamento chirurgico della malattia sottostante, la chemioterapia e / o la radioterapia. L'effetto dannoso sulle cellule germinali dei farmaci aumenta con l'età dei pazienti.

Al momento della diagnosi di cancro, l'oncologo deve discutere con il paziente l'effetto della neoplasia maligna e il suo trattamento sulla funzione riproduttiva..

Considerando la possibile nomina della procedura per preservare la funzione riproduttiva nei pazienti con diagnosi di neoplasia maligna, è necessario tenere conto dei seguenti fattori:

- prognosi per la cura di una neoplasia maligna;

- previsione delle prospettive di ottenimento di materiale genetico in base all'età della paziente e allo stato della riserva ovarica;

- determinazione del metodo per l'ottenimento e la conservazione del materiale genetico;

- valutazione delle condizioni fisiche delle pazienti, consentendo la stimolazione ovarica e la raccolta degli ovociti;

- Il protocollo di stimolazione ovarica non deve ritardare l'inizio del trattamento per la malattia sottostante.

Al fine di preservare la funzione riproduttiva di un uomo, viene effettuato quanto segue:

- crioconservazione dello sperma ottenuto dalla masturbazione;

- crioconservazione dello sperma ottenuto chirurgicamente;

- crioconservazione del tessuto testicolare.

Al fine di preservare la funzione riproduttiva di una donna, viene eseguito quanto segue:

- crioconservazione del tessuto ovarico.

La crioconservazione viene eseguita nella clinica ART.

Ai pazienti con patologia oncologica concomitante, a seconda della situazione, possono essere consigliati i seguenti protocolli ART:

- Programmi ART nel ciclo naturale o ciclo naturale modificato;

- protocolli di stimolazione ovarica con antGnRH [207], [208];

- il programma "FIVET e ICSI con maturazione in vitro di ovociti" [209], [210];

- stimolazione ovarica a doppio protocollo.

- L'uso di un GnRH-a è raccomandato come trigger per la maturazione finale degli ovociti in pazienti con patologia oncologica [208], [211].

Livello di evidenza 4C.

- Dopo la puntura transvaginale, al fine di proteggere le ovaie dagli effetti dannosi dei farmaci chemioterapici, è indicata la somministrazione di un GnRH-a per 3-6 mesi.

la gestione della gravidanza è possibile dopo l'interruzione della terapia per la malattia sottostante e l'inizio della remissione;

un periodo di remissione stabile, dopo aver consultato un oncologo, è possibile trasferire embrioni crioconservati nella cavità uterina del paziente in un ciclo naturale o stimolato;

il programma di maternità surrogata viene eseguito se ci sono controindicazioni per portare una gravidanza.

15. Infertilità nelle coppie sposate con infezione da HIV

L'infezione da HIV non è una controindicazione per fornire ai pazienti cure mediche utilizzando ART e AI. Le coppie concordanti (entrambi i coniugi sono portatori dell'infezione) e le coppie discordanti (il portatore è uno dei partner) possono aver bisogno di questi tipi di assistenza.

In termini di indicazioni per l'uso delle tecnologie riproduttive, i pazienti con infezione da HIV possono essere suddivisi in 2 gruppi:

- Pazienti con stato fertile normale (non hanno patologie associate a infertilità). Si tratta di coppie sposate discordanti che usano la contraccezione durante i rapporti sessuali per prevenire l'infezione da un partner negativo all'HIV..

- Coppie concordanti e discordanti che hanno infertilità.

La scelta di un programma per un'opzione sicura (anche per un nascituro) per ottenere una gravidanza dovrebbe essere effettuata da uno specialista BPT ex consilio con il medico di malattie infettive curante, informando le pazienti sui possibili rischi di trasmissione.

L'esame dei pazienti e l'attuazione dei programmi ART o AI è possibile solo se c'è una conclusione dal Centro per la prevenzione e il controllo dell'AIDS e delle malattie infettive (l'istituzione in cui i pazienti sono registrati). La conclusione dovrebbe contenere un breve estratto della storia medica e della diagnosi, i risultati dei test, un'indicazione dell'assenza di controindicazioni e condizioni speciali (ad esempio, la somministrazione parallela di terapia antiretrovirale) alla fornitura di questo tipo di cure mediche e gravidanza.

Condurre l'ART in coppie sposate con infezione da HIV in un uomo

- La moderna terapia antiretrovirale (APT) può ridurre la carica virale nel sangue al cosiddetto "livello non rilevabile" (meno di 50 copie / ml). Il mantenimento di questo livello con monitoraggio mensile per 6 mesi, in accordo con alcune raccomandazioni straniere, è considerato un motivo per considerare un uomo non pericoloso in una relazione contagiosa, che a sua volta è sufficiente a consentire rapporti non protetti durante il periodo ovulatorio al fine di ottenere una gravidanza naturale di [108].

- Prima dell'ART è previsto un consulto con un medico in malattie infettive del Centro per la Prevenzione e il Controllo dell'AIDS e delle Malattie Infettive sul tema della riduzione del rischio di trasmissione dell'HIV a un partner e un nascituro, in base ai risultati dei quali viene rilasciato un estratto della documentazione medica indicante lo stadio e la fase dell'infezione da HIV, doppi risultati esame di laboratorio negli ultimi 6 mesi (conta dei linfociti (DM 4+), carica virale) e un parere medico sulla possibilità di ART in questo momento o l'opportunità di posticipare l'ART fino allo stadio subclinico della malattia, la fase di remissione e il livello di HIV RNA non rilevabile è raggiunto.

- L'ART è possibile solo quando un livello non rilevabile di HIV RNA nel sangue viene raggiunto entro 6 mesi, documentato in due studi consecutivi.

prima dell'ART, si consiglia di prescrivere APT, indipendentemente dalla presenza di indicazioni cliniche e di laboratorio per la loro nomina;

in assenza di una completa soppressione dell'HIV RNA durante APT, la questione della possibilità di ART è decisa da un medico di malattie infettive che partecipa al sistema di cura per i pazienti con infezione da HIV.

- Prima di usare l'ART, uomini e donne discordanti dall'HIV dovrebbero usare un preservativo ogni volta che fanno sesso durante la procedura e durante la gravidanza.

- Si consiglia di selezionare il metodo di fecondazione (IVF o ICSI) in base al fattore di infertilità [212].

Livello di evidenza 4C.

- La coltivazione di gameti ed embrioni viene effettuata in un incubatore separato [213].

L'HIV può essere contenuto nel plasma seminale, quindi la fecondazione ICSI riduce la probabilità di contaminazione dello sperma con il virus.

Condurre l'ART in coppie sposate con infezione da HIV in una donna

- Prima dell'ART è previsto un consulto con uno specialista in malattie infettive del Centro per la Prevenzione e il Controllo dell'AIDS e delle Malattie Infettive sul tema della riduzione del rischio di trasmissione dell'HIV a un partner e un nascituro, in base ai risultati del quale viene rilasciato un estratto della documentazione medica che indica lo stadio e la fase dell'infezione da HIV, doppi risultati esame di laboratorio negli ultimi 6 mesi (conta dei linfociti (DM 4+), carica virale) e parere medico sulla possibilità di ART in questo momento o sull'opportunità di posticipare l'ART fino allo stadio subclinico della malattia, fase di remissione e livello di HIV RNA non rilevabile è raggiunto.

- L'ART è possibile solo quando un livello non rilevabile di HIV RNA nel sangue viene raggiunto entro 6 mesi, documentato in due studi consecutivi.

prima dell'ART, si consiglia di prescrivere APT, indipendentemente dalla presenza di indicazioni cliniche e di laboratorio per la loro nomina;

in assenza di una completa soppressione dell'HIV RNA durante l'APT, la questione della possibilità di condurre l'ART è decisa da un medico di malattie infettive coinvolto nel sistema di cura per i pazienti con infezione da HIV;

interventi medici invasivi per gravidanze multiple (riduzione degli embrioni, correzione chirurgica dell'insufficienza cervicale, ecc.) possono aumentare il rischio di trasmissione dell'HIV da madre a figlio.

- La stimolazione ovarica è raccomandata secondo i principi generalmente accettati.

- La puntura dei follicoli ovarici e dell'EP deve essere eseguita in orari appositamente designati (come l'ultima manipolazione in questo giorno) o in stanze separate.

- Si raccomanda la crioconservazione degli embrioni in criocettori chiusi (non più di un embrione in ciascuno) e la conservazione in un vaso Dewar appositamente assegnato a questo gruppo di pazienti.

- Dopo il completamento dei lavori, è necessario eseguire la pulizia e la disinfezione dei locali e delle attrezzature usate. [202].

Livello di evidenza 4C.

Composizione del gruppo di lavoro

Abubakirov Aydar Nazimovich - Capo del primo dipartimento ginecologico dell'Istituto di bilancio dello Stato federale "Centro nazionale di ricerca medica per ostetricia, ginecologia e perinatologia intitolato all'accademico V.I. Kulakov "Ministero della Salute della Russia, candidato di scienze mediche.

Adamyan Leyla Vladimirovna - Vicedirettore del Centro nazionale di ricerca medica per ostetricia, ginecologia e perinatologia intitolato all'accademico V.I. Kulakov "del Ministero della Salute della Russia, capo ostetrico-ginecologo freelance del Ministero della Salute della Russia, accademico dell'Accademia delle scienze russa, professore.

Andreeva Elena Nikolaevna - Direttore dell'Istituto di Medicina della Riproduzione dell'Istituto di Bilancio dello Stato Federale "NMIC di Endocrinologia" del Ministero della Salute della Russia, Dottore in Scienze Mediche.

Anshina Margarita Beniaminovna - Direttore generale del Centro di riproduzione e genetica LLC "FertiMed", Candidata di scienze mediche, vincitrice del Premio del governo della Federazione Russa per il lavoro "Programma di fecondazione in vitro nel trattamento del matrimonio infertile".

Veyukova Maria Aleksandrovna - embriologa del primo dipartimento ginecologico dell'Istituto di bilancio dello Stato federale “Centro nazionale di ricerca medica per ostetricia, ginecologia e perinatologia intitolato all'accademico V.I. Kulakov "del Ministero della Salute della Russia, candidato di scienze biologiche.

Voronin Evgeny Evgenievich - Primario, Capo del Centro scientifico e pratico per la prevenzione e il trattamento dell'infezione da HIV nelle donne incinte e nei bambini dell'Istituto federale di stato "Ospedale repubblicano per le malattie infettive cliniche" del Ministero della salute della Russia, Dottore in scienze mediche, Professore.

Gavisova Alla Anatolyevna - Ricercatore senior del primo dipartimento ginecologico dell'Istituto di bilancio dello Stato federale "Centro nazionale di ricerca medica per ostetricia, ginecologia e perinatologia intitolato all'accademico V.I. Kulakov "Ministero della Salute della Russia, candidato di scienze mediche.

Gzgzyan Alexander Mkrtichevich - Capo del dipartimento delle tecnologie di riproduzione assistita dell'Istituto scientifico di bilancio dello Stato federale "Istituto di ricerca di ostetricia, ginecologia e perinatologia intitolato a D.O. Otta ", Dottore in Scienze Mediche.

Gusev Dmitry Vadimovich - Ricercatore del Dipartimento di Endocrinologia Ginecologica dell'Istituto di Bilancio dello Stato Federale Centro Nazionale di Ricerca Medica per Ostetricia, Ginecologia e Perinatologia intitolato all'accademico V.I. Kulakov "Ministero della Salute della Russia.

Dolgushina Natalia Vitalievna - Capo del Servizio di supporto scientifico e organizzativo dell'Istituto di bilancio dello Stato federale "Centro nazionale di ricerca medica per ostetricia, ginecologia e perinatologia intitolato all'accademico V.I. Kulakov "Ministero della Salute della Russia, Dottore in Scienze Mediche, Professore Associato.

Isakova Elvira Valentinovna - Capo del Dipartimento di Tecnologie di riproduzione assistita del JSC International Center for Reproductive Medicine, Candidate of Medical Sciences.

Kalinina Elena Andreevna - Direttrice della Clinica per la salute riproduttiva "APT-IVF", Dottore in scienze mediche, premiata dal Governo della Federazione Russa per il lavoro "Programma di fecondazione in vitro nel trattamento del matrimonio infertile".

Kalinina Elena Anatolievna - Responsabile del Dipartimento di Tecnologie assistive nel trattamento dell'infertilità. Il professor B.V. Centro nazionale di ricerca medica Leonov per ostetricia, ginecologia e perinatologia intitolato all'accademico V.I. Kulakov "Ministero della Salute della Russia, Dottore in Scienze Mediche, Professore Associato

Kalugina Alla Stanislavovna - Vicedirettore di Ginecologia e Medicina della Riproduzione presso la clinica AVA-Peter. Professore del Dipartimento di Ostetricia e Ginecologia dell'Istituto di istruzione superiore per il bilancio dello Stato federale "Prima università medica statale di San Pietroburgo intitolata all'accademico I.P. Pavlova "del Ministero della Salute della Russia, Dottore in Scienze Mediche.

Kogan Igor Yurievich - Direttore ad interim dell'istituto scientifico per il bilancio dello Stato federale "Istituto di ricerca scientifica di ostetricia, ginecologia e perinatologia intitolato a D.O. Ott ", membro corrispondente dell'Accademia delle scienze russa, dottore in scienze mediche, professore.

Kodyleva Tatyana Aleksandrovna - embriologa del primo dipartimento ginecologico dell'Istituto di bilancio dello Stato federale “Centro nazionale di ricerca medica per ostetricia, ginecologia e perinatologia intitolato all'accademico V.I. Kulakov "Ministero della Salute della Russia.

Kozachenko Irena Feliksovna - Ricercatore senior del dipartimento ginecologico dell'Istituto di bilancio dello Stato federale "Centro nazionale di ricerca medica per ostetricia, ginecologia e perinatologia intitolato all'accademico V.I. Kulakov "Ministero della Salute della Russia, candidato di scienze mediche.

Koloda Yulia Alekseevna - ostetrico-ginecologo, riproduttologo presso il Life Line Reproduction Center LLC, Professore Associato del Dipartimento di Ostetricia e Ginecologia dell'Accademia Medica Russa di Formazione Professionale Continua del Ministero della Salute della Russia, Candidato di Scienze Mediche.

Korneev Igor Alekseevich - Professore del Dipartimento di Urologia dell'Istituto di istruzione superiore per il bilancio dello Stato federale “Prima università medica statale di San Pietroburgo intitolata all'accademico I.P. Pavlova "del Ministero della Salute della Russia, Dottore in Scienze Mediche.

Korneeva Irina Evgenievna - Responsabile del Centro scientifico ed educativo Paulsen per le tecnologie di riproduzione assistita dell'Istituto di bilancio dello Stato federale “Centro nazionale di ricerca medica per ostetricia, ginecologia e perinatologia intitolato all'accademico V.I. Kulakov "Ministero della Salute della Russia, Dottore in Scienze Mediche.

Korsak Vladislav Stanislavovich - Direttore generale del JSC International Center for Reproductive Medicine, Doctor of Medical Sciences, Professor.

Krasnopolskaya Ksenia Vladislavovna - Capo del dipartimento di riproduttologia dell'Istituto regionale di ricerca di ostetricia e ginecologia di Mosca, dottore in medicina, professore, primo membro corrispondente dell'Accademia delle scienze russa nel campo della medicina riproduttiva.

Latysheva Inga Borisovna - Vicedirettore per il lavoro organizzativo e metodologico dell'Istituzione di Stato Federale "Ospedale Repubblicano per le Malattie Infettive Cliniche" del Ministero della Salute della Russia, Candidata di Scienze Mediche.

Mishieva Nona Godovna - Ricercatore capo del primo dipartimento ginecologico dell'Istituto di bilancio dello Stato federale "Centro nazionale di ricerca medica per ostetricia, ginecologia e perinatologia intitolato all'accademico V.I. Kulakov "Ministero della Salute della Russia, Dottore in Scienze Mediche.

Mityurina Elena Viktorovna - Medico del Primo Dipartimento di Ginecologia dell'Istituto di Bilancio dello Stato Federale “Centro Nazionale di Ricerca Medica per Ostetricia, Ginecologia e Perinatologia intitolato all'Accademico V.I. Kulakov "Ministero della Salute della Russia, candidato di scienze mediche.

Nazarenko Tatyana Alekseevna - Direttore dell'Istituto di medicina riproduttiva dell'Istituto di bilancio dello Stato federale "Centro nazionale di ricerca medica per ostetricia, ginecologia e perinatologia intitolato all'accademico V.I. Kulakov "del Ministero della Salute della Russia, Dottore in Scienze Mediche, Professore.

Nikitin Anatoly Illarionovich - Direttore generale del LLC Baltic Institute of Human Reproductology, Dottore in Scienze Mediche, vincitore del Premio del Governo della Federazione Russa per il lavoro "Programma di fecondazione in vitro nel trattamento del matrimonio infertile".

Ovchinnikov Ruslan Igorevich - Capo del lavoro clinico del dipartimento di andrologia e urologia dell'Istituto di bilancio dello Stato federale "Centro nazionale di ricerca medica per ostetricia, ginecologia e perinatologia intitolato all'accademico V.I. Kulakov "Ministero della Salute della Russia, candidato di scienze mediche.

Perminova Svetlana Grigorievna - Ricercatore capo del primo dipartimento ginecologico dell'Istituto di bilancio dello Stato federale “Centro nazionale di ricerca medica per ostetricia, ginecologia e perinatologia intitolato all'accademico V.I. Kulakov "Ministero della Salute della Russia, Dottore in Scienze Mediche.

Pomerantseva Ekaterina Alekseevna - Responsabile del Laboratorio, Centro di Genetica e Medicina della Riproduzione "GENETIKO", Candidata di Scienze Biologiche.

Popov Alexander Anatolyevich - Capo del Dipartimento di Chirurgia Endoscopica dell'Istituto Regionale di Ricerca di Ostetricia e Ginecologia di Mosca, Dottore in Scienze Mediche, Professore, Vice Presidente dell'Associazione Russa per la Riproduzione Umana.

Reshetnikov Igor Vladimirovich - embriologo del JSC "Centro internazionale per la medicina riproduttiva", candidato di scienze biologiche.

Rudakova Elena Borisovna - Capo del dipartimento di tecnologie di riproduzione assistita del Centro perinatale regionale di Mosca, dottore in scienze mediche, professore.

Savina Valentina Andreevna - ostetrica-ginecologa del JSC "International Center for Reproductive Medicine", Candidate of Medical Sciences.

Sagamonova Karina Yurievna - Direttore del LLC "Centro per la riproduzione umana e la fecondazione in vitro", Dottore in scienze mediche, Professore.

Serebrennikova Klara Georgievna - Supervisore scientifico di ostetricia e ginecologia dell'ospedale clinico centrale dell'Accademia delle scienze russa, dottore in scienze mediche, professore.

Smirnova Anna Anatolyevna - Capo del dipartimento ART presso FertiMed Center for Reproduction and Genetics LLC, Assistente presso il Dipartimento di malattie femminili e salute riproduttiva presso l'Institute for Advanced Medical Studies del National Medical and Surgical Center intitolato a N.I. Pirogov "Ministero della Salute della Russia, candidato di scienze mediche.

Smolnikova Veronika Yurievna - Ricercatrice principale del Dipartimento di tecnologie assistive nel trattamento dell'infertilità. prof. BV Leonov National Medical Research Center for Obstetrics, Gynecology and Perinatology intitolato all'accademico V.I. Kulakov "Ministero della Salute della Russia, Dottore in Scienze Mediche.

Syrkasheva Anastasia Grigorievna - Ricercatrice senior del Dipartimento di tecnologie assistive nel trattamento dell'infertilità intitolata al professor B.V. Leonov National Medical Research Center for Obstetrics, Gynecology and Perinatology prende il nome dall'accademico V.I. Kulakov "Ministero della Salute della Russia, candidato di scienze mediche.

Tiselko Anna Viktorovna - Ricercatrice Senior del Dipartimento di Endocrinologia Ginecologica del D.O. Obstetrics Research Institute of Obstetrics, Gynecology and Perinatology Otta ", candidato di scienze mediche.

Filippov Oleg Semenovich - Vice Direttore del Dipartimento di Assistenza Medica per Bambini e Servizio di Ostetricia del Ministero della Salute della Russia, Professore del Dipartimento di Ostetricia e Ginecologia FPPOV FSBEI HE “Moscow State University of Medicine and Dentistry intitolato A.I. Evdokimov "del Ministero della Salute della Russia, Dottore Onorato della Federazione Russa, Dottore in Scienze Mediche, Professore.

Chernukha Galina Evgenievna - Capo del Dipartimento di Endocrinologia Ginecologica dell'Istituto di Bilancio dello Stato Federale “Centro Nazionale di Ricerca Medica di Ostetricia, Ginecologia e Perinatologia intitolato all'accademico V.I. Kulakov "del Ministero della Salute della Russia, Dottore in Scienze Mediche, Professore.

Shamugia Nato Livterovna - capo medico del FertiMed Center for Reproduction and Genetics, Candidate of Medical Sciences, Associate Professor.

Shakhova Marina Aleksandrovna - Capo del Dipartimento di controllo della qualità nelle tecnologie di riproduzione assistita dell'istituto di bilancio dello Stato federale "Centro nazionale di ricerca medica per ostetricia, ginecologia e perinatologia intitolato all'accademico V.I. Kulakov "Ministero della Salute della Russia, Dottore in Scienze Mediche.

Sheremetyeva Ekaterina Viktorovna - Dottore del Dipartimento Consultivo e Diagnostico dell'Istituto di Bilancio dello Stato Federale "Centro Nazionale di Ricerca Medica di Endocrinologia" del Ministero della Salute della Russia, Candidato di Scienze Mediche.

Yarmolinskaya Maria Igorevna - Capo del dipartimento di endocrinologia della riproduzione, capo del centro per la diagnostica e il trattamento dell'endometriosi dell'Istituto di ricerca ginecologica D.O. di ostetricia, ginecologia e riproduzione Ott ", Professore del Dipartimento di Ostetricia e Ginecologia dell'Istituto di istruzione superiore per il bilancio dello Stato federale" North-Western State Medical University intitolata II. Mechnikov "del Ministero della Salute della Russia, Dottore in Scienze Mediche, Professore dell'Accademia Russa delle Scienze.

Metodologia di sviluppo delle linee guida

Il target di riferimento di queste linee guida cliniche è ostetrico-ginecologo; studenti, residenti, dottorandi; insegnanti, ricercatori.

In queste linee guida cliniche, tutte le informazioni sono classificate in base al livello di persuasività delle raccomandazioni e all'affidabilità delle prove, a seconda del numero e della qualità degli studi su questo tema.

Livelli di fiducia nell'evidenza per gli interventi diagnostici

UDDGerarchia dei disegni degli studi clinici in ordine decrescente di confidenza delle prove da 1 a 5
1Revisioni sistematiche di studi controllati da riferimenti
2Studi selezionati con controllo di riferimento
3Studi senza controllo sequenziale con un metodo di riferimento o studi con un metodo di riferimento non indipendente dal metodo investigato
4Studi non comparativi, descrizione del caso
cinqueC'è solo una logica per il meccanismo d'azione o l'opinione degli esperti

Punti di forza delle raccomandazioni per gli interventi diagnostici

UURDecodifica
UNRaccomandazione inequivocabile (forte) (tutti gli studi sono di qualità metodologica elevata o soddisfacente, le loro conclusioni sui risultati di interesse sono coerenti)
NELRaccomandazione ambigua (condizionale) (non tutti gli studi sono di qualità metodologica elevata o soddisfacente e / o le loro conclusioni sui risultati di interesse non sono coerenti)
A PARTIRE DALRaccomandazione bassa (debole) - mancanza di evidenze di qualità adeguata (tutti gli studi sono di bassa qualità metodologica e le loro conclusioni sui risultati di interesse non sono coerenti)

Possibili combinazioni di UDD e URD per interventi diagnostici

UDDCriteri per la determinazione dell'SDMSDM finale
1 = Evidenza più forte: revisioni sistematiche di studi controllati da riferimentiSoddisfazione simultanea di due condizioni: 1. Tutti gli studi sono di qualità metodologica elevata o soddisfacente; 2. I risultati della ricerca sui risultati di interesse sono coerenti *E
Adempimento di almeno una delle condizioni: 1. Non tutti gli studi sono di qualità metodologica elevata o soddisfacente; 2. I risultati della ricerca sui risultati di interesse non sono coerenti *NEL
Adempimento di almeno una delle condizioni: 1. Tutti gli studi sono di bassa qualità metodologica; 2. I risultati della ricerca sui risultati di interesse non sono coerenti *A PARTIRE DAL
2 = Studi individuali con controllo di riferimentoSoddisfazione simultanea di due condizioni: 1. Tutti gli studi sono di qualità metodologica elevata o soddisfacente; 2. I risultati della ricerca sui risultati di interesse sono coerenti *E
Adempimento di almeno una delle condizioni: 1. Non tutti gli studi sono di qualità metodologica elevata o soddisfacente; 2. I risultati della ricerca sui risultati di interesse non sono coerenti *NEL
Adempimento di almeno una delle condizioni: 1. Tutti gli studi sono di bassa qualità metodologica; 2. I risultati della ricerca sui risultati di interesse non sono coerenti *A PARTIRE DAL
3 = Studi senza controllo sequenziale con un metodo di riferimento o studi con un metodo di riferimento non indipendente dal metodo di provaAdempimento di almeno una delle condizioni: 1. Non tutti gli studi sono di qualità metodologica elevata o soddisfacente; 2. I risultati della ricerca sui risultati di interesse non sono coerenti *NEL
Adempimento di almeno una delle condizioni: 1. Tutti gli studi sono di bassa qualità metodologica; 2. I risultati della ricerca sui risultati di interesse non sono coerenti *A PARTIRE DAL
4 = Studi non comparativi, case reportA PARTIRE DAL
5 = Evidenza meno credibile: esiste solo una motivazione per il meccanismo d'azione o l'opinione degli espertiA PARTIRE DAL

* Se viene valutato un CI, questa condizione non viene presa in considerazione

Livelli di fiducia nell'evidenza per interventi curativi e preventivi

UDDGerarchia dei disegni degli studi clinici in ordine decrescente di confidenza delle prove da 1 a 5
1Revisione sistematica di RCT utilizzando meta-analisi
2RCT selezionati e revisioni sistematiche di studi di qualsiasi disegno (diverso dagli RCT) utilizzando meta-analisi
3Studi comparativi non randomizzati, incl. studi di coorte
4Studi non comparativi, descrizione di casi o serie di casi, studi caso-controllo
cinqueEsiste solo una motivazione per il meccanismo d'azione dell'intervento (studi preclinici) o l'opinione di esperti

Punti di forza delle raccomandazioni per interventi curativi e preventivi

UURDecodifica
ERaccomandazione inequivocabile (forte) (tutti gli studi sono di qualità metodologica elevata o soddisfacente, le loro conclusioni sui risultati di interesse sono coerenti)
NELRaccomandazione ambigua (condizionale) (non tutti gli studi sono di qualità metodologica elevata o soddisfacente e / o le loro conclusioni sui risultati di interesse non sono coerenti)
A PARTIRE DALRaccomandazione bassa (debole) - mancanza di evidenze di qualità adeguata (tutti gli studi sono di bassa qualità metodologica e le loro conclusioni sui risultati di interesse non sono coerenti)

Possibili combinazioni di UDD e URD per interventi curativi e preventivi

UDDCriteri per la determinazione dell'SDMSDM finale
1 = Evidenza più forte: revisioni sistematiche di RCT utilizzando meta-analisiSoddisfazione simultanea di due condizioni: 1. Tutti gli studi sono di qualità metodologica elevata o soddisfacente; 2. I risultati della ricerca sui risultati di interesse sono coerenti *E
Adempimento di almeno una delle condizioni: 1. Non tutti gli studi sono di qualità metodologica elevata o soddisfacente; 2. I risultati della ricerca sui risultati di interesse non sono coerenti *NEL
Adempimento di almeno una delle condizioni: 1. Tutti gli studi sono di bassa qualità metodologica; 2. I risultati della ricerca sui risultati di interesse non sono coerentiA PARTIRE DAL
2 = RCT selezionati e revisioni sistematiche di studi di qualsiasi disegno (diverso dagli RCT) utilizzando meta-analisiSoddisfazione simultanea di due condizioni: 1. Tutti gli studi sono di qualità metodologica elevata o soddisfacente; 2. I risultati della ricerca sui risultati di interesse sono coerenti *E
Adempimento di almeno una delle condizioni: 1. Non tutti gli studi sono di qualità metodologica elevata o soddisfacente; 2. I risultati della ricerca sui risultati di interesse non sono coerenti *NEL
Adempimento di almeno una delle condizioni: 1. Tutti gli studi sono di bassa qualità metodologica; 2. I risultati della ricerca sui risultati di interesse non sono coerenti *A PARTIRE DAL
3 = Studi comparativi non randomizzati incl. studi di coorteSoddisfazione simultanea di due condizioni: 1. Tutti gli studi sono di qualità metodologica elevata o soddisfacente; 2. I risultati della ricerca sui risultati di interesse sono coerenti *E
Adempimento di almeno una delle condizioni: 1. Non tutti gli studi sono di qualità metodologica elevata o soddisfacente; 2. I risultati della ricerca sui risultati di interesse non sono coerenti *NEL
Adempimento di almeno una delle condizioni: 1. Tutti gli studi sono di bassa qualità metodologica; 2. I risultati della ricerca sui risultati di interesse non sono coerenti *A PARTIRE DAL
4 = Studi non comparativi, descrizione di casi o serie di casiA PARTIRE DAL
5 = Evidenza meno affidabile: esiste solo una motivazione per il meccanismo d'azione (studi preclinici) o l'opinione di espertiA PARTIRE DAL

* Se viene valutato un CI, questa condizione non viene presa in considerazione

La procedura per l'aggiornamento delle linee guida cliniche - revisione una volta ogni 5 anni.

Documenti correlati

Queste linee guida cliniche sono state sviluppate tenendo conto dei seguenti documenti normativi:

1. La procedura per l'uso delle tecnologie di riproduzione assistita, controindicazioni e limitazioni al loro utilizzo (ordinanza del Ministero della Salute della Federazione Russa del 30 agosto 2012 n. 107n).

2. La procedura per la fornitura di assistenza medica nel campo di "ostetricia e ginecologia (ad eccezione dell'uso di tecnologie di riproduzione assistita)" (ordinanza del Ministero della Salute della Federazione Russa del 1 novembre 2012 n. 572n).

3. Ordine del Ministero della Salute della Russia del 10 maggio 2017 n. 203n "Sull'approvazione dei criteri per la valutazione della qualità delle cure mediche".

4. Regole sanitarie ed epidemiologiche "Prevenzione dell'infezione da HIV" (Risoluzione del Dottore Capo di Stato della Federazione Russa dell'11 gennaio 2011 n. 1 (come modificata il 21 luglio 2016).

5. Legge federale del 21 novembre 2011 n. 323-FZ (modificata il 21 luglio 2014) "Sulle basi della protezione della salute dei cittadini nella Federazione Russa".

Algoritmi di azione del medico (diagrammi di flusso)

Matrimonio infertile (N97.0, N97.1, N97.2, N97.3, N97.4, N97.8, N97.9, N46)

Infertilità femminile per mancanza di ovulazione N97.0

Infertilità femminile di origine uterina N97.2

Infertilità femminile di origine tubarica N97.1

Informazioni per i pazienti

La probabilità di concepimento è più alta nei primi mesi di rapporti non protetti e diminuisce gradualmente. Circa l'80% delle coppie sposate rimane incinta entro i primi 6 mesi.

Il tempo al concepimento aumenta con l'età. La capacità di concepire nelle donne diminuisce significativamente dopo 35 anni. In un uomo, anche i parametri dello sperma diminuiscono dopo 35 anni, ma la capacità di fecondare un uovo potrebbe non cambiare fino a 50.

La probabilità di concepimento aumenta con la frequenza dei rapporti ogni 2 giorni. Negli uomini con una qualità dello sperma normale, la sua concentrazione e motilità rimangono normali anche con l'eiaculazione quotidiana.

Il probabile intervallo di concepimento è definito come l'intervallo di 6 giorni che termina il giorno dell'ovulazione. Ma il momento più ottimale per il concepimento sono gli ultimi 2-3 giorni prima dell'ovulazione, come determinato da un test urinario. La determinazione dell'intervallo ottimale di concepimento è molto importante nelle coppie sposate con rapporti rari..

L'uso di lubrificanti vaginali a base di acqua e silicone e olio d'oliva può compromettere la sopravvivenza degli spermatozoi e ridurre la probabilità di concepimento.

Non ci sono prove che la posizione del corpo durante e dopo il rapporto possa influenzare la probabilità di concepimento..

Uno stile di vita sano, una corretta alimentazione e un peso sano possono aumentare la probabilità di concepimento nelle donne con disfunzione ovulatoria. Il tempo del concepimento è raddoppiato con l'obesità.

Una donna che pianifica una gravidanza deve assumere acido folico a una dose di 400 mcg / giorno prima del concepimento e fino a 12 settimane di gravidanza per ridurre il rischio di anomalie del tubo neurale nel feto.

Il consumo di alcol nella quantità di 10-20 g di etanolo al giorno e caffeina (più di 5 tazze al giorno) può influire negativamente sulla possibilità di gravidanza. Il fumo può accelerare il declino correlato all'età nell'accumulo follicolare ovarico. Donne che fumano la menopausa 1-4 anni prima rispetto ai non fumatori.

Durante la gravidanza, il consumo di caffeina superiore a 200-300 mg (2-3 tazze) aumenta il rischio di aborto spontaneo, ma non influisce sul rischio di anomalie congenite del feto.

L'uso della sauna non riduce le possibilità di concepimento di una donna ed è sicuro per una gravidanza senza complicazioni. Negli uomini è consigliabile indirizzare lo stile di vita per ridurre gli effetti termici sui testicoli..

Un uomo o una donna che pianificano una gravidanza con infezioni virali croniche, come l'epatite B, l'epatite C o l'HIV, devono essere indirizzati a centri specializzati con l'esperienza e le capacità appropriate per garantire un follow-up adeguato con una valutazione di tutti i rischi relativi alla nascita di prole sana.

Per le donne sotto i 35 anni, le consultazioni con un ostetrico-ginecologo per l'esame e il trattamento dovrebbero iniziare dopo 12 mesi di tentativi falliti di concepimento naturale. Per le donne sopra i 35 anni - dopo 6 mesi.

Per un esame in relazione all'assenza di gravidanza, una coppia sposata deve contattare un ostetrico-ginecologo e un urologo per un primo consulto.

Allo stesso tempo inizia l'esame di una coppia sposata: una donna - da un ginecologo, un uomo - da un andrologo. L'esame viene effettuato in clinica.

Esame per identificare la causa dell'infertilità in una donna:

- una conversazione con un medico per valutare reclami e dati sulla natura delle mestruazioni, malattie precedentemente trapiantate, trattamenti precedenti;

- test per le infezioni;

- valutazione dell'ovulazione (secondo il test delle urine per l'ovulazione e il livello di progesterone nel sangue, determinato 6-7 giorni prima delle mestruazioni previste);

- valutazione della pervietà delle tube di Falloppio secondo l'esame a raggi X (isterosalpingografia);

- valutazione dell'utero e delle sue appendici in base ai dati dell'esame ecografico (determinare la dimensione dell'utero, ovaie, il numero di follicoli nelle ovaie).

Se una donna ha un ciclo mestruale regolare e l'ovulazione è confermata, non è necessario determinare l'intero spettro di ormoni nel sangue, poiché i loro indicatori non hanno alcun significato clinico in questo caso.

Un'eccezione è l'ormone anti-mulleriano (AMH). In base al livello di questo ormone, il medico valuta l'apporto di follicoli nelle ovaie. Questo è importante per determinare un ulteriore trattamento..

L'esame di un uomo inizia con un'analisi dello sperma. Questo è l'indicatore più importante. L'ulteriore elenco degli esami è determinato dall'andrologo.

L'esame dura 1-2 mesi. Sulla base dei risultati dell'esame, il medico prescrive il trattamento. Nel 10-15% dei casi, una coppia sposata non può stabilire la causa dell'infertilità. Il trattamento più efficace per queste coppie è il programma IVF..

Attualmente, la fecondazione in vitro è il metodo più efficace per ottenere una gravidanza non solo per le coppie sposate con una causa sconosciuta di infertilità, ma anche per tutti gli altri motivi di assenza di gravidanza sia nelle donne che negli uomini..

Il programma IVF include:

stimolazione delle ovaie, al fine di indurre la crescita non di uno, ma di più follicoli e ottenere più ovuli per la fecondazione;

- puntura follicolare e raccolta di ovociti,

- fecondazione di uova con sperma;

- trasferimento di embrioni nella cavità uterina.

Il risultato del programma di fecondazione in vitro viene valutato dopo 14 giorni da un test di gravidanza urinario o dal livello di hCG nel sangue.

Il tasso di gravidanza previsto nelle donne sotto i 35 anni è di circa il 30%. Dopo 35 anni, questo indicatore diminuisce di 2 volte e dopo 40 anni raggiunge i suoi valori minimi. Con l'età, il corpo della donna invecchia e, sebbene ci sia ancora una scorta di follicoli nelle ovaie, le uova iniziano a maturare, incapaci di dare il normale potenziale genetico all'embrione. Quando si trasferiscono tali embrioni nella cavità uterina, la gravidanza non si verifica o viene interrotta in una fase precoce.

Il test genetico preimpianto degli embrioni nel programma IVF aiuta a risolvere questo problema e trasferire un embrione geneticamente sano nella cavità uterina, aumentando significativamente le possibilità non solo di gravidanza, ma anche di portarlo. Oggi, tale opportunità è disponibile in tutte le cliniche che conducono programmi ART..

Il medico determina la necessità della preparazione per il programma di fecondazione in vitro e l'elenco delle misure di trattamento in base ai risultati di una visita ambulatoriale..

Le donne obese (BMI 30) sono consigliate per perdere peso e correggere i disturbi metabolici. Il peso normale è la chiave per un maggiore successo dei programmi ART.

Se viene rilevata patologia nella cavità uterina (polipi, fibromi sottomucosi, sinechie), è necessaria l'isteroscopia chirurgica, se si sospetta endometriosi, tumori ovarici, laparoscopia chirurgica.

Criteri per valutare la qualità dell'assistenza medica fornita ai pazienti con infertilità

Criteri per valutare la qualità dell'assistenza medica fornita ai pazienti con infertilità femminile non specificata (ICD-10 / N97 o N97.9)

No.Criteri di qualitàValutazione delle prestazioni
1.Ecografia transvaginale della piccola pelvi
2.Valutazione dell'ovulazioneBeh no
3.Valutazione della riserva ovarica (FSH, AMH, CAF)Beh no
4.Valutazione dei livelli di TSHBeh no
cinque.Valutazione della pervietà delle tube di Falloppio secondo GHA / ECHO-GSSBeh no
6.Striscio vaginale per la puliziaBeh no
7.Studio biologico molecolare del raschiamento dal canale cervicale per identificare il materiale genetico di Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis, Ureaplasma spp., Mycoplasma hominis, Mycoplasma genitalium, Trichomonas vaginalisBeh no
8.Analisi dello spermaBeh no

Criteri per valutare la qualità dell'assistenza medica fornita ai pazienti con infertilità di origine tubarica (MKB-10 / N97.1)

No.Criteri di qualitàValutazione delle prestazioni
1.Rinvio ai programmi ART in caso di ridotta pervietà delle tube di Falloppio secondo i dati GHABeh no
2.Invio alla laparoscopia con idrosalpingeBeh no
3.Esecuzione di laparoscopia e tubectomia in presenza di idrosalpingeBeh no
4.Esecuzione di un esame morfologico (istologico) di una preparazione di tessuto asportato (durante l'intervento chirurgico)Beh no

Criteri per valutare la qualità delle cure mediche fornite ai pazienti con infertilità associata all'assenza di ovulazione (MKB-10 / N97.0)

No.Criteri di qualitàValutazione delle prestazioni
1.Valutazione del livello di PRL, LH, FSH, testosterone, TSHBeh no
2.Stimolazione ovarica: terapia farmacologica nelle donne con anovulazione o oligoovulazione al fine di formare normali cicli ovulatori, soggetti a normozoospermia in un partner (non più di 6 cicli)Beh no
3.Rinvio a programmi ART in assenza di effettoBeh no

Criteri per valutare la qualità dell'assistenza medica fornita ai pazienti con infertilità di origine uterina (MKB-10 / N97.2), in particolare associata ad anomalie congenite degli organi genitali (MKB-10 / Q51)

No.Criteri di qualitàValutazione delle prestazioni
1.Esecuzione di un'ecografia pelvica transvaginaleBeh no
2.Rinvio per laparoscopia, isteroscopiaBeh no
3.Esecuzione di laparoscopia, isteroscopiaBeh no
4.Esecuzione di un esame morfologico (istologico) di una preparazione di tessuto asportato (durante l'intervento chirurgico)Beh no
cinque.Follow-up per ripristinare la fertilità naturale per 6 mesi. (soggetto a ovulazione conservata, tube di Falloppio passabili, normozoospermia in un partner)Beh no
6.Rinvio a programmi ARTBeh no

Criteri per valutare la qualità dell'assistenza medica fornita ai pazienti con infertilità uterina (MKB-10 / N97.2), in particolare associata a leiomioma uterino (MKB-10 / D25)

No.Criteri di qualitàValutazione delle prestazioni
1.Esecuzione dell'ecografia transvaginale della piccola pelvi o ECHO-GSSBeh no
2.Invio per isteroresectoscopia per leiomioma uterino sottomucoso (MKB-10 / D25.0)Beh no
3.Isteroresettoscopia per leiomioma uterino sottomucoso (MKB-10 / D25.0)Beh no
4.Invio per trattamento chirurgico per leiomioma subseroso dell'utero (MKB-10 / D25.2) in presenza di: istmo; grandi dimensioni dei nodi; interruzioni dell'alimentazione del nodoBeh no
cinque.Invio per trattamento chirurgico per leiomioma uterino intramurale (ICD-10 / D25.1) in presenza di: linfonodo> 4-5 cm; deformazione della cavità uterina; mancanza di alimentazione del nodo; tentativi di fecondazione in vitro senza successoBeh no
6.Chirurgia per leiomioma uterino intramurale (MKB-10 / D25.1) in presenza di: nodo> 4-5 cm; deformazione della cavità uterina; mancanza di alimentazione del nodo; tentativi di fecondazione in vitro senza successoBeh no
7.Esecuzione di uno studio morfologico (istologico) di una preparazione di tessuto asportato (con intervento chirurgico)Beh no
8.Rinvio a programmi ARTBeh no

Criteri per valutare la qualità dell'assistenza medica fornita ai pazienti con infertilità femminile non specificata (ICD-10 / N97.9)

No.Criteri di qualitàValutazione delle prestazioni
1.Valutazione dell'ovulazione (livello di progesterone nella 2a fase del ciclo e / o monitoraggio ecografico)Beh no
2.Valutazione della riserva ovarica (FSH, AMT, CAF)Beh no
3.Valutazione della pervietà delle tube di Falloppio (GHA o ECHO-GSS)Beh no
4.Studio biologico molecolare del raschiamento dal canale cervicale per identificare il materiale genetico di Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis, Ureaplasma spp., Mycoplasma hominis, Mycoplasma genitalium, Trichomonas vaginalisBeh no
cinque.Analisi dello spermaBeh no
6.Rinvio a programmi ARTBeh no

Criteri per valutare la qualità delle cure mediche fornite ai pazienti nei programmi ART

No.Criteri di qualitàValutazione delle prestazioni
1.Condurre l'esame prescritto dei pazienti per l'utilizzo dei programmi ARTBeh no
2.Motivazioni per la scelta dei programmi ARTBeh no
3.Monitoraggio ecografico dell'endometrio e delle ovaieBeh no
4.Puntura tempestiva dei follicoli ovariciBeh no
cinque.Recupero chirurgico dello sperma (se indicato)Beh no
6.Esecuzione del programma ICSI (se indicato)Beh no
7.Biopsia di blastomeri e / o trofectoderma (se indicato)Beh no
8.Trasferimento di non più di 2 embrioni nella cavità uterinaBeh no
nove.Crioconservazione di gameti ed embrioni (se indicato, oggetti appropriati e consenso informato dei pazienti)Beh no
dieci.Prevenzione dello sviluppo di fasi gravi della sindrome da iperstimolazione ovaricaBeh no
12.Attuazione dei programmi "Donazione di sperma", "Donazione di ovociti", "Maternità surrogata", "Donazione di embrioni" (se indicato)Beh no

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Panoramica del documento

Le linee guida cliniche definiscono approcci moderni alla diagnosi e al trattamento dell'infertilità femminile. Dato:

- fattori che influenzano l'inizio della gravidanza;

- forme di infertilità femminile;

- tecnologie di riproduzione assistita;

- algoritmi delle azioni del medico;

- informazioni per i pazienti;

- criteri per valutare la qualità dell'assistenza medica fornita ai pazienti con infertilità.

E 'Importante Conoscere La Pianificazione

Come eliminare la tossicosi durante la gravidanza

Infertilità

Cause di tossicosi durante la gravidanzaLa tossicosi durante la gravidanza può portare a complicazioniI medici associano lo sviluppo della tossicosi durante la gravidanza alla risposta del sistema immunitario alla formazione, crescita e sviluppo dell'ovulo, che viene percepito dal corpo della donna come un oggetto estraneo.

Screening durante la gravidanza

Neonato

Tutto lo screening è suddiviso per il numero di trimestri, poiché durante ogni periodo di gestazione, la futura mamma è obbligata a sottoporsi agli studi programmati.Gli screening sono suddivisi in test doppi, tripli e trimestrali, che dimostrano alcune anomalie ormonali durante tutti i periodi di gravidanza.

I gamberetti sono ammessi durante la gravidanza?

Parto

Una donna incinta dovrebbe mangiare quegli alimenti che il suo corpo richiede. Spesso, la futura mamma inizia a desiderare i frutti di mare, in particolare i gamberetti.

Acetosa durante l'allattamento

Concezione

Le donne che allattano possono mangiare?Il latte materno fornisce al corpo del bambino tutti i microelementi, i nutrienti necessari, forma una forte immunità e un sano background ormonale.