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Anestesia generale per taglio cesareo

Oggi, un taglio cesareo è considerato un'operazione abbastanza sicura. Naturalmente, durante esso, viene applicata l'anestesia. Considera i metodi di anestesia per il taglio cesareo.

Tipi di anestesia

Per un taglio cesareo, vengono utilizzati i seguenti tipi di sollievo dal dolore:

  • anestesia generale;
  • anestesia spinale;
  • anestesia epidurale.

Gli ultimi due tipi di sollievo dal dolore sono anche chiamati anestesia regionale..

Anestesia generale

Le donne in travaglio abbastanza spesso preferiscono l'anestesia generale. L'immersione in anestesia avviene come segue: un farmaco viene iniettato in una vena che spegne la coscienza, quindi viene inserito un tubo nella trachea della donna attraverso il quale viene fornita una miscela di ossigeno e gas anestetico. Con la corretta somministrazione dei farmaci, l'effetto dell'anestesia si manifesta quasi immediatamente. Come ogni tipo di sollievo dal dolore, l'anestesia generale ha caratteristiche positive e negative..

professionisti

  • azione istantanea;
  • controllo della profondità dell'anestesia;
  • la capacità di prolungare l'effetto dell'anestesia;
  • non c'è praticamente alcun rischio di un calo della pressione sanguigna;
  • tolleranza relativamente facile da parte di una donna in travaglio;
  • massimo rilassamento muscolare.

Svantaggi

  • Rischio di aspirazione. A causa del basso livello di protezione delle vie aeree, il contenuto dello stomaco può penetrarvi.
  • Carenza di ossigeno. C'è un bisogno acuto di ossigeno, che è associato ad un aumento del metabolismo durante il parto. La capacità polmonare delle donne in travaglio è ridotta, il che può portare all'ipossia.
  • Rischio per il bambino. I farmaci utilizzati per l'anestesia possono colpire il neonato. Questo effetto si esprime in una certa depressione del sistema respiratorio e nervoso, attività muscolare del bambino. Tuttavia, quasi sempre l'effetto dei farmaci è di breve durata e si esprime solo nel fatto che dopo l'estrazione il bambino non piange ed è inattivo.
  • È possibile un'uscita difficile dall'anestesia. Ogni donna in travaglio a modo suo parte dall'anestesia, che dipende dalle caratteristiche del corpo: una può soffrire di nausea, mal di testa per un giorno e l'altra si sente bene dopo un paio d'ore.
  • Gola infiammata. Se il tubo tracheale è stato installato in modo errato, dopo essere uscita dall'anestesia, una donna potrebbe provare irritazione alla gola, una tosse costante.
  • Esposizione a droghe. I farmaci utilizzati possono avere un effetto negativo non solo sul bambino, ma anche sul sistema cardiovascolare della donna in travaglio e provocare una reazione allergica.

Indicazioni per l'anestesia generale:

  • con un taglio cesareo di emergenza, se c'è una minaccia per la vita;
  • controindicazioni per l'anestesia regionale, ad esempio, la donna in travaglio ha avuto una lesione spinale;
  • rifiuto di altri tipi di anestesia;
  • con un'alta probabilità di complicazioni che possono portare a sanguinamento, rimozione dell'utero.

Anestesia spinale

L'anestesia spinale (spinale) per il taglio cesareo può solitamente essere utilizzata di routine. Tuttavia, lo uso anche urgentemente, ma solo se il medico ha circa 10 minuti di riserva. Per l'immersione in anestesia, l'anestesista effettua un'iniezione nella regione lombare e inietta un anestetico nel liquido cerebrospinale.

professionisti

  • sollievo immediato e assoluto dal dolore;
  • non c'è rischio di esposizione al farmaco per il bambino;
  • una piccola dose di anestetici;
  • non ci sono problemi respiratori, poiché la donna in travaglio è cosciente;
  • minor rischio di complicanze rispetto all'anestesia epidurale;

Svantaggi

  • Abbassamento della pressione sanguigna. Per prevenire un forte calo della pressione sanguigna, vengono somministrati farmaci per aumentarlo. Tuttavia, tali farmaci possono avere un effetto negativo sul sistema nervoso del bambino..
  • La durata dell'esposizione è limitata. I farmaci vengono somministrati solo prima dell'inizio del taglio cesareo. Se l'operazione viene ritardata, la donna in travaglio dovrà essere trasferita in anestesia generale..
  • Rischio di complicazioni neurologiche. Con l'anestesia prolungata, c'è un alto rischio di danni alla cauda equina a causa di un catetere posizionato in modo errato. Questo posizionamento comporterà la necessità di una dose eccessiva di anestetico. Alte concentrazioni di farmaci antidolorifici possono portare a blocchi nervosi nelle regioni sacrale e lombare.
  • Mal di testa. Secondo le statistiche, il 2% delle donne in travaglio dopo la somministrazione di farmaci ha mal di testa. Spesso, questo malessere scompare un paio d'ore dopo l'anestesia, ma ci sono casi in cui un forte mal di testa dura per diversi mesi.

Anestesia epidurale

Questo tipo di anestesia viene eseguita iniettando un farmaco anestetico nella regione lombare tra i dischi della colonna vertebrale. Con l'anestesia epidurale, la sensibilità della parte inferiore del corpo scompare completamente. La donna in travaglio rimane chiara, può monitorare l'andamento dell'operazione, comunicare con il medico. La preparazione per l'anestesia inizia almeno mezz'ora prima dell'operazione. Lo spazio epidurale - lo spazio sopra la colonna vertebrale a livello lombare dove escono le radici nervose - viene perforato con un ago, quindi viene inserito un catetere. Quindi l'ago viene rimosso, il catetere viene lasciato - gli antidolorifici vengono alimentati attraverso di esso.

professionisti

  • la donna in travaglio rimane cosciente;
  • il tratto respiratorio superiore non è irritato;
  • è possibile prolungare il sollievo dal dolore se necessario, ad esempio se l'operazione è ritardata;
  • stato relativamente stabile del sistema cardiovascolare;
  • sollievo dal dolore dopo l'intervento chirurgico.

Svantaggi

  • Il rischio di far passare il farmaco sotto la membrana aracnoidea del midollo spinale. Se la puntura è stata eseguita in modo errato ed è stata iniettata una grande dose di anestetico, la donna in travaglio può avere problemi respiratori, si verifica ipotensione, che porterà all'arresto cardiaco.
  • Rischio di errore nella somministrazione intravascolare. Se un errore non viene rilevato in tempo, una grande dose di anestetico può provocare convulsioni, un calo di pressione. In questo caso, c'è un alto rischio di danni cerebrali o addirittura di morte..
  • Effetti sui bambini dei farmaci. Gli anestetici possono portare a ritmi cardiaci irregolari nel bambino, ipossia.

Controindicazioni

  • disturbo della coagulazione del sangue;
  • lesione alla colonna vertebrale;
  • ipossia fetale intrauterina;
  • sanguinamento in una donna in travaglio;
  • la presenza di infiammazione nel sito di puntura;
  • bassa pressione sanguigna;
  • allergia agli anestetici.

Nonostante tutti gli svantaggi dell'anestesia epidurale, è meno dannosa per il bambino dell'anestesia generale.

Per prendere una decisione definitiva in merito all'anestesia per un taglio cesareo, è necessario chiedere il parere di uno specialista qualificato. Quando si prepara per un'operazione pianificata, è meglio discutere con il proprio medico in anticipo la possibilità di utilizzare uno o un altro metodo di anestesia..

Anestesia del taglio cesareo

La chirurgia sull'addome, che consente di avere un bambino rimuovendolo dall'addome della madre, è chiamato taglio cesareo. Viene eseguito quando il parto naturale è controindicato e rappresenta una minaccia sia per la salute della madre che del bambino..

Se il taglio cesareo è pianificato e c'è tempo per preparare la donna in travaglio, la donna stessa può scegliere il metodo per alleviare il dolore, ma nella maggior parte dei casi è determinato individualmente dall'anestesista. Oggi, per il taglio cesareo vengono utilizzati i seguenti metodi di anestesia:

La chirurgia sull'addome, che consente di avere un bambino rimuovendolo dall'addome della madre, è chiamato taglio cesareo. Viene eseguito quando il parto naturale è controindicato e rappresenta una minaccia sia per la salute della madre che del bambino..

Se il taglio cesareo è pianificato e c'è tempo per preparare la donna in travaglio, la donna stessa può scegliere il metodo per alleviare il dolore, ma nella maggior parte dei casi è determinato individualmente dall'anestesista. Oggi, per il taglio cesareo vengono utilizzati i seguenti metodi di anestesia:

  • epidurale;
  • spinale;
  • generale.

Quando ne scegli uno, dovresti considerare i seguenti fattori:

  • vuoi restare incosciente per tutta la durata dell'operazione e svegliarti già in reparto da mamma felice;
  • oppure hai il desiderio di "essere presente" durante l'operazione.

Per un bambino, nessuno dei tipi di anestesia è desiderabile, ma il maggior rischio di complicanze è comunque associato all'anestesia generale, quando più farmaci vengono iniettati contemporaneamente nel corpo della madre.

Diamo uno sguardo più da vicino a ciascun metodo di anestesia per taglio cesareo..

Anestesia epidurale per taglio cesareo

L'anestesia, in cui un anestetico viene iniettato nella regione lombare della schiena (lo spazio epidurale tra le vertebre) della futura mamma, è chiamata epidurale.

I vantaggi dell'anestesia epidurale durante un taglio cesareo sono, prima di tutto, che la donna in travaglio è costantemente cosciente, in modo da poter osservare la nascita del suo bambino. Inoltre, a causa del fatto che l'anestetico (antidolorifico) guadagna forza gradualmente, viene mantenuta la stabilità del sistema cardiovascolare. In una certa misura, viene mantenuta anche la capacità di muoversi. L'anestesia epidurale è insostituibile durante il parto, che è complicato e richiede una lunga durata. Solo tale anestesia è consentita per le donne in travaglio con asma bronchiale, poiché non irrita le vie aeree.

Gli svantaggi dell'anestesia epidurale sono che è possibile una somministrazione errata dell'anestetico o il verificarsi di convulsioni con una dose elevata di esso.

L'anestesia epidurale deve essere eseguita solo da un tecnico esperto, poiché esiste il rischio di frequenti blocchi epidurali, che possono portare a successivi frequenti forti mal di testa.

La somministrazione errata dell'anestesia epidurale è irta di complicazioni neurologiche.

Gli indicatori per l'uso dell'anestesia epidurale per il taglio cesareo sono il rischio di variazioni della pressione sanguigna.

Anestesia spinale (spinale) per taglio cesareo

L'essenza di tale anestesia è iniettare un anestetico nella colonna lombare tra le vertebre nello spazio subaracnoideo. Durante esso, la membrana densa che circonda il midollo spinale viene perforata (con l'anestesia epidurale, l'ago viene inserito un po 'più in profondità rispetto all'anestesia spinale).

L'anestesia spinale è più adatta per il taglio cesareo e alcuni dei suoi benefici includono:

  • mancanza di tossicità sistemica;
  • ottimo effetto analgesico;

Ma ci sono anche degli svantaggi con tale anestesia, vale a dire:

  • durata d'azione limitata (in media, l'anestetico dura due ore);
  • un forte inizio dell'azione di un anestetico, che può provocare una diminuzione della pressione sanguigna;
  • così come con l'anestesia epidurale, sono possibili mal di testa post-puntura;
  • è possibile lo sviluppo di complicanze neurologiche (nei casi in cui la dose di anestetico somministrata fosse insufficiente, non è possibile effettuare ripetute iniezioni. È necessario reinserire il catetere o applicare un altro metodo di anestesia).

L'anestesia spinale è controindicata in caso di distacco prematuro della placenta.

Anestesia generale per taglio cesareo

Questo tipo di anestesia viene utilizzato nella diagnosi dell'ipossia fetale o in presenza di controindicazioni all'anestesia regionale (epidurale o spinale), che possono includere patologie gravi, aumento della pressione intracranica o emorragia prenatale..

La sua essenza è che, a seguito dell'esposizione al farmaco, una donna in travaglio ha un "blackout" e una completa perdita di sensibilità.

I vantaggi dell'anestesia generale per taglio cesareo sono che è più facile da tollerare per le donne e garantisce l'anestesia completa se usata correttamente. Va anche tenuto presente che l'anestesia inizia ad agire molto rapidamente, e questo è molto importante nei casi in cui l'operazione è urgente e richiede un'implementazione immediata. Con l'anestesia generale, la madre è incosciente ei muscoli si rilassano completamente, il che crea condizioni eccellenti per il lavoro del chirurgo.

Inoltre, con l'anestesia generale, viene mantenuto il lavoro stabile del sistema cardiovascolare, poiché non vi è alcuna diminuzione della pressione (come nel parto naturale).

Questo metodo di anestesia è preferito dalla maggior parte degli anestesisti, ma presenta anche degli svantaggi, vale a dire:

  • lo sviluppo di carenza di ossigeno (ipossia) in una donna;
  • esiste il rischio di impossibilità di intubazione della trachea (inserimento di un tubo di plastica usa e getta al suo interno), il che, a sua volta, rende impossibile collegare una donna in travaglio a un apparato di respirazione artificiale;
  • può verificarsi l'aspirazione (penetrazione di materiali estranei nel tratto respiratorio, in questo caso, significa l'ingresso del contenuto dello stomaco nei polmoni di una donna);
  • con l'anestesia generale, si osserva una depressione del sistema nervoso centrale del bambino, che è associata alla penetrazione attraverso la placenta di sostanze stupefacenti utilizzate durante la procedura (questo dovrebbe essere preso in considerazione soprattutto nelle gravidanze premature o con un intervallo di tempo troppo lungo tra l'introduzione dell'anestesia generale e l'inizio del travaglio stesso. Ma niente panico, poiché i medici moderni usano farmaci anestetici con un effetto minimo sul sistema nervoso centrale del bambino - con la corretta selezione individuale di farmaci, l'anestesia generale non minaccia di gravi conseguenze).

Quando l'anestesia generale è indicata per un taglio cesareo?

Gli indicatori per l'uso dell'anestesia generale per il taglio cesareo sono:

  • condizione minacciosa del feto;
  • la necessità di consegna immediata;
  • casi in cui l'anestesia regionale è controindicata (ad esempio, l'apertura di sanguinamento in una donna incinta);
  • con rifiuto indipendente della donna in travaglio da anestesia epidurale o spinale;
  • obesità patologica della futura mamma.

Ma vale la pena notare che l'anestesia epidurale è meno pericolosa per un bambino dell'anestesia generale, in cui vengono utilizzati farmaci anestetici che agiscono sul cervello.

Anestesia del taglio cesareo

Questo articolo ti introdurrà ai principali metodi moderni di anestesia per taglio cesareo: generale, epidurale e spinale. Sarai in grado di scoprire qual è l'essenza di ciascuno dei suddetti metodi di anestesia per taglio cesareo, quali sono i loro vantaggi e svantaggi, nonché in quali situazioni il loro uso è più appropriato.

Le informazioni sull'anestesia del taglio cesareo in questo articolo sono solo per lo sviluppo generale. Si sconsiglia vivamente di utilizzare le conoscenze acquisite per litigare con anestesisti durante un taglio cesareo d'urgenza o per debriefing dopo l'intervento chirurgico, perché nella pratica reale, quando si sceglie un metodo di anestesia, gli anestesisti devono sempre apportare correzioni per la situazione attuale: la disponibilità dei farmaci necessari e di specialisti esperti, le caratteristiche individuali dell'effetto degli anestetici su una donna in travaglio, ecc. Pertanto, la scelta della tecnica di anestesia in ogni caso specifico dovrebbe sempre rimanere con lo specialista..

Per prendere la decisione giusta e preferire l'uno o l'altro metodo di anestesia per il taglio cesareo, è necessario conoscere i vantaggi e gli svantaggi di ciascuno di essi. Questo articolo discute i vantaggi, gli svantaggi e i ruoli delle diverse opzioni di anestesia per il taglio cesareo..

Anestesia generale per taglio cesareo

L'anestesia generale per un taglio cesareo consiste in un effetto farmacologico sulla donna in travaglio al fine di perdere completamente la sua sensibilità e coscienza.

Benefici dell'anestesia generale per taglio cesareo:

  • Più facile da essere tollerato dalla madre, il metodo, se utilizzato correttamente, prevede un'anestesia completa;
  • Rapida introduzione all'anestesia. Di conseguenza, l'operazione può essere avviata immediatamente, il che è particolarmente importante in caso di condizioni fetali minacciate;
  • Ottime condizioni per l'operazione. Il completo rilassamento muscolare e la mancanza di coscienza nella donna in travaglio forniscono buone condizioni per il lavoro del chirurgo;
  • Stabilità del sistema cardiovascolare. Rispetto all'anestesia spinale ed epidurale, di norma, non vi è alcuna diminuzione della pressione prima del momento del parto, pertanto l'anestesia generale è il metodo di scelta per eseguire un taglio cesareo sullo sfondo di condizioni fetali minacciate e grave patologia cardiaca della madre;
  • Una tecnica più leggera e più comunemente praticata nelle sale operatorie rispetto all'anestesia spinale o epidurale. Rispetto all'anestesia spinale o epidurale (collettivamente, entrambi i metodi sono chiamati di seguito anestesia regionale), l'anestesia generale è preferita da più anestesisti.

Svantaggi dell'anestesia generale per taglio cesareo:

  • Il rischio di incapacità di intubare la trachea (inserire un tubo di plastica usa e getta nella trachea e collegare la donna in travaglio a un ventilatore) per vari motivi;
  • L'ipossia (mancanza di ossigeno) nelle donne in travaglio cresce più velocemente a causa della ridotta capacità polmonare e della maggiore richiesta di ossigeno associata ad un aumento del metabolismo in condizioni di stress lavorativo;
  • Rischio di aspirazione (ingestione di contenuto gastrico nei polmoni) - solitamente associato a difficoltà o incapacità di proteggere rapidamente le vie aeree;
  • Aumento della pressione e aumento della frequenza cardiaca in risposta a un tentativo di connessione al sistema di ventilazione artificiale;
  • Depressione del sistema nervoso centrale del neonato;
  • Gli anestetici generali, a vari livelli, penetrano nella barriera placentare, che è irta dello sviluppo della depressione del sistema nervoso centrale del feto e del neonato. Ciò è di particolare importanza nei casi di prematurità o in situazioni in cui l'intervallo di tempo tra l'introduzione dell'anestesia e il parto è allungato (ad esempio, in pazienti con obesità grave o con precedenti tagli cesarei o altre operazioni addominali, quando è prevedibile lo sviluppo di aderenze della cavità addominale). Tuttavia, grazie all'uso dei moderni farmaci anestetici in ostetricia, l'inibizione del sistema nervoso centrale del neonato è diventata minima e di breve durata, con la corretta selezione dei farmaci, non ha gravi conseguenze e non dovrebbe essere un deterrente all'uso dell'anestesia generale..

Pertanto, è indicata l'anestesia generale per taglio cesareo:

  • Nei casi in cui è necessario un parto rapido, ad esempio, in condizioni fetali minacciose;
  • Nei casi in cui l'anestesia regionale è controindicata, ad esempio, a causa di sanguinamento;
  • Nei casi in cui l'anestesia regionale è impossibile a causa di obesità patologica o chirurgia spinale estesa;
  • Nei casi in cui la donna in travaglio rifiuta l'anestesia regionale.

Anestesia epidurale per taglio cesareo

L'anestesia epidurale per taglio cesareo consiste nell'iniettare un anestetico nella regione lombare della schiena tra le vertebre nello spazio epidurale.

Vantaggi dell'anestesia epidurale per taglio cesareo:

  • La madre rimane cosciente, quindi, il rischio di impossibilità di intubazione o aspirazione viene eliminato. Inoltre, molte donne in travaglio desiderano rimanere sveglie durante il taglio cesareo, che dà ai loro coniugi la possibilità di assistere all'operazione ed entrambe si godono la nascita del bambino;
  • Stabilità cardiovascolare relativa. Lo sviluppo graduale dell'anestesia in questo caso contribuisce al mantenimento della stabilità cardiovascolare, in contrasto con la risposta ipertensiva (aumento della pressione sanguigna) all'induzione (induzione dell'anestesia, addormentamento) in anestesia generale e risposta ipotensiva (abbassamento della pressione sanguigna) al rapido blocco simpatico associato al blocco spinale anestesia;
  • La relativa conservazione della capacità motoria, nonostante un'adeguata eliminazione della sensibilità, è un vantaggio rispetto all'anestesia spinale, specialmente nei pazienti con patologia muscolare, ad esempio miopatia;
  • Eliminazione dell'irritazione delle prime vie respiratorie. A questo proposito, l'anestesia epidurale è più preferibile dell'anestesia generale nei pazienti con asma bronchiale;
  • Lunga durata. Con un intervento chirurgico prolungato o complicato, l'uso dell'anestesia prolungata con l'aiuto della cateterizzazione dello spazio epidurale consente di allungarlo per qualsiasi periodo desiderato. Se necessario, l'anestesia epidurale, iniziata per il travaglio, può essere continuata durante il taglio cesareo o la legatura delle tube dopo il parto;
  • Sollievo dal dolore postoperatorio. Per l'analgesia postoperatoria, gli oppioidi (analgesici narcotici - promedolo, morfina) possono essere iniettati nello spazio epidurale.

Svantaggi dell'anestesia epidurale per taglio cesareo:

  • Pericolo di iniezione intravascolare errata. La somministrazione intravascolare di una grande dose di anestetico locale che non viene rilevata in modo tempestivo può portare allo sviluppo di convulsioni e ad una forte diminuzione della pressione a causa di effetti tossici sul sistema nervoso centrale e sul sistema cardiovascolare. Questa complicanza può provocare la morte materna o danni cerebrali;
  • Il pericolo di iniezione subaracnoidea involontaria (iniezione di un farmaco anestetico sotto la membrana aracnoidea del midollo spinale). La somministrazione subaracnoidea non rilevata di una dose elevata di anestetico locale per il blocco epidurale può provocare un blocco spinale totale. Se, allo stesso tempo, le misure terapeutiche vengono ritardate, si verificano arresto respiratorio e grave ipotensione, che portano alla cessazione dell'attività cardiaca. Pertanto, in ogni caso, deve essere somministrata una dose di prova prima dell'applicazione della dose principale di anestetico locale. Un'attesa di 2 minuti è sufficiente per stabilire la possibile occorrenza di un blocco subaracnoideo. In tutti i casi di somministrazione di anestetico locale, inclusa l'anestesia epidurale, deve essere disponibile un'adeguata attrezzatura per la rianimazione cardiopolmonare..

Difficoltà tecniche nell'uso dell'anestesia epidurale per il taglio cesareo:

  • La tecnica epidurale è più complessa dell'anestesia generale o spinale. Dipende dalla sensibilità tattile (grosso modo, penne d'oro o crescita non proprio da dove è necessario). L'identificazione dello spazio epidurale non è così chiara come con l'anestesia spinale, quando la comparsa di liquido cerebrospinale indica la corretta posizione della punta dell'ago. Di conseguenza, il tasso di fallimento per il blocco epidurale è più alto che per l'anestesia spinale. Il lume dello spazio epidurale è di soli 5 mm. La puntura involontaria della dura madre, che si verifica nel 2% dei casi, può portare a forti mal di testa post-puntura;
  • Prolungamento del tempo tra l'introduzione dell'anestesia e l'inizio dell'operazione. Occorrono 10-20 minuti dal momento dell'introduzione dell'anestesia (iniezione di anestetico locale) all'inizio di un adeguato blocco. Pertanto, rispetto all'anestesia generale o spinale, la tecnica epidurale non può essere utilizzata quando il tempo è limitato;
  • Sollievo dal dolore inadeguato nel 17% dei casi. Con l'anestesia epidurale, specialmente con iniezioni elevate di anestetico nella regione lombare, i nervi sacrali potrebbero non essere bloccati, il che porta a disagio durante le procedure chirurgiche sugli organi pelvici. A volte l'inadeguatezza dell'anestesia epidurale è dovuta alla posizione laterale del catetere nello spazio epidurale, che può portare a un blocco unilaterale. Per garantire l'adeguatezza dell'anestesia bilaterale prima dell'inizio dell'intervento chirurgico, la sensibilità di entrambe le metà del corpo deve essere testata con spine. In caso di blocco unilaterale, il catetere viene tirato lentamente da 1 a 2 cm e l'anestetico locale viene reiniettato.

Con esperienza e sufficiente vigilanza, dovrebbero essere escluse gravi complicazioni neurologiche, come danni alla cauda equina (fascio di nervi spinali). Una lesione isolata della radice nervosa derivante dall'anestesia epidurale può derivare da un trauma diretto da un ago o da un catetere.

Negli anni '90, per ragioni che verranno discusse di seguito, l'anestesia epidurale sarà ampiamente sostituita dall'anestesia spinale durante il taglio cesareo. Attualmente, l'anestesia epidurale è indicata in due casi. In primo luogo, quando un catetere epidurale era già in posizione, ad esempio, il paziente era in travaglio e la tecnica di anestesia epidurale si è dimostrata sicura ed efficace. In secondo luogo, con alto rischio ostetrico, ad esempio, preeclampsia grave, quando è necessario un lieve cambiamento della pressione sanguigna (PA).

Anestesia spinale per taglio cesareo

L'anestesia spinale (spinale) per taglio cesareo consiste nell'introduzione di anestetico nella regione lombare della schiena tra le vertebre nello spazio subaracnoideo. In questo caso, a differenza dell'anestesia epidurale, è necessaria una puntura della membrana densa che circonda il midollo spinale (l'ago viene inserito un po 'più in profondità rispetto all'anestesia epidurale).

Benefici dell'anestesia spinale per taglio cesareo:

  • Eccellente sollievo dal dolore;
  • Un rapido inizio. Nel periodo di preparazione per l'operazione, entro e non oltre 2 minuti dall'inizio dell'anestesia, è possibile iniziare il trattamento della parete addominale;
  • Esecuzione più leggera. L'anestesia spinale, rispetto all'epidurale o generale, è più facile da eseguire grazie alla capacità di determinare con precisione il punto di riferimento finale dell'inserimento dell'ago;
  • Nessuna tossicità sistemica. Contrariamente all'anestesia epidurale, quando una dose di anestetico locale viene somministrata in modo errato per via intravascolare, di regola non si verificano reazioni tossiche dal SNC o dal sistema cardiovascolare. A questo proposito, l'uso dell'anestesia spinale è più sicuro dell'epidurale.

Svantaggi dell'anestesia spinale per taglio cesareo:

  • Durata d'azione limitata. Con una singola iniezione spinale, la durata del blocco è limitata dalle proprietà dell'anestetico (adeguata analgesia per 2 ore, cioè un intervallo che normalmente copre il tempo necessario per un taglio cesareo);
  • Un forte inizio d'azione e una pronunciata diminuzione della pressione sanguigna. Questo svantaggio può essere livellato con l'aiuto di misure preventive;
  • Cefalea post-puntura. L'incidenza della cefalea post-puntura varia dal 2% al 24% nei diversi ospedali, a seconda della popolarità del metodo e dell'esperienza del personale. La gravità del mal di testa da bassa a moderata (che dura 1-3 giorni) non è significativa. Solo un forte mal di testa post-puntura durale è importante perché dura per molti giorni e mesi e porta alla disabilità.

Complicazioni neurologiche dell'anestesia spinale durante il taglio cesareo:

  • Per l'anestesia monodose - L'uso di strumentazione sterile, anestetici locali altamente purificati e adiuvanti e buoni aghi previene complicazioni gravi come la meningite batterica o chimica;
  • Con anestesia spinale prolungata - La lesione della cauda equina è stata descritta come una pericolosa complicazione neurologica di questa tecnica. Le sue cause sono attribuite al posizionamento errato del catetere, per cui sono necessarie dosi eccessive di una soluzione concentrata di anestetico locale, che alla fine può portare a un blocco residuo a lungo termine dei nervi lombari e sacrali inferiori. E anche la posizione intraspinale del catetere, che è irta di traumi diretti al midollo spinale a causa del suo allungamento o rottura con il volume iniettato del farmaco. Per prevenire una complicanza così formidabile, va ricordato che se la dose totale calcolata di anestetico locale fosse insufficiente a causare il blocco atteso, è necessario rifiutare ulteriori iniezioni, il catetere dovrebbe essere reinserito o dovrebbe essere preferita la tecnica dell'anestesia spinale simultanea o un'altra forma di anestesia..

Tenendo presenti i vantaggi di cui sopra, riteniamo che l'anestesia spinale per taglio cesareo sia la tecnica migliore per il taglio cesareo. Una corretta valutazione degli svantaggi del metodo, la prevenzione delle complicanze e nei casi del loro sviluppo - un trattamento adeguato e tempestivo sono aggiunte importanti alla dichiarazione dichiarata. Nel nostro centro tutti i tagli cesarei vengono eseguiti in anestesia spinale, ad eccezione di:

  • L'anestesia generale viene utilizzata nei casi di ipossia fetale intrauterina o in presenza di controindicazioni all'anestesia regionale (ad esempio, sanguinamento prenatale, grave patologia cardiaca, in particolare cardiopatia con cianosi, aumento della pressione intracranica);
  • Il distacco prematuro della placenta, diagnosticato mediante esame ecografico, che può precedere una grave emorragia, è una controindicazione all'anestesia spinale;
  • L'anestesia epidurale viene utilizzata nei casi in cui è già stato utilizzato un blocco epidurale adeguato (sufficiente) per il precedente periodo di travaglio.

Anestesia del taglio cesareo

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L'anestesia per un taglio cesareo può variare. L'anestesista deve ricordare e informare l'ostetrica e il neonatologo se sono necessari più di 8 minuti dall'incisione cutanea all'estrazione fetale e più di 3 minuti dall'incisione uterina alla sua estrazione. Indipendentemente dalla tecnica, il rischio di sviluppare ipossia intrauterina e acidosi nel feto / neonato è elevato..

  • il rischio di aspirazione del contenuto gastrico nella trachea è minimo;
  • il rischio di fallimento con intubazione tracheale appare solo con lo sviluppo di complicanze;
  • presenza al parto, contatto precoce con il bambino;
  • non c'è rischio di uscita involontaria dallo stato di anestesia.
  • possibile assenza completa o effetto insufficiente;
  • un blocco inaspettatamente alto o completo;
  • mal di testa dopo la puntura spinale;
  • complicazioni neurologiche;
  • tossicità degli anestetici locali con somministrazione epidurale.

Vantaggi dell'anestesia endotracheale per taglio cesareo:

  • offensiva veloce;
  • consente un rapido accesso a tutte le parti del corpo per interventi chirurgici e anestetici;
  • consente di controllare lo scambio di gas e l'emodinamica;
  • allevia rapidamente le convulsioni.

Svantaggi dell'anestesia endotracheale per taglio cesareo:

  • il rischio di intubazione tracheale non riuscita;
  • il rischio di aspirazione del contenuto dello stomaco nella trachea;
  • il rischio di recupero intraoperatorio della coscienza;
  • il rischio di depressione del SNC in un neonato;
  • possibile sviluppo di reazioni anormali ai farmaci utilizzati.

La posa della donna incinta sul tavolo viene eseguita con un rullo sotto il gluteo destro / sinistro. Il rischio di sviluppare ipotensione arteriosa quando si utilizzano metodi regionali è maggiore rispetto a quando li si utilizza per l'analgesia durante il travaglio. Quando si scelgono questi metodi, è necessario introdurre proattivamente 1200-1500 ml di cristalloidi e / o amidi e preparare una soluzione di efedrina:

Amido idrossietilico, soluzione al 6%, i / v

Crystalloids IV 800 ml o Crystalloids IV 1200-1500 ml.

Anestesia epidurale per taglio cesareo

Con un taglio cesareo pianificato, questo è il metodo di scelta. Uso:

Bupivacaina, soluzione allo 0,5%, epidurale 15-25 ml o lidocaina, soluzione all'1,5-2%, epidurale 15-25 ml. Se l'introduzione della dose di prova non ha rivelato una posizione errata del catetere, 5 ml di MA vengono iniettati in modo frazionato fino a una dose totale di 15-25 ml. Nelle donne incinte con simpaticotonia, l'aggiunta di clonidina alla soluzione MA approfondisce e prolunga l'anestesia durante il taglio cesareo, senza influire negativamente sul feto e sul neonato:

Clonidina epidurale 100-200 mcg, secondo le indicazioni (spesso frazionarie). Quando si verifica il dolore, l'MA viene reiniettato in dosi frazionarie da 5 ml fino alla comparsa dell'effetto. La morfina epidurale al termine dell'intervento fornisce un adeguato sollievo dal dolore postoperatorio per 24 ore. In alternativa, infusione epidurale continua di fentanil o sufentanil:

Morfina epidurale 3-5 mg, o Sufentanil epidurale 10-20 mcg / h, la durata della somministrazione è determinata dalla fattibilità clinica o Fentanil epidurale 50-75 mcg / h, la frequenza di somministrazione è determinata dalla fattibilità clinica.

Anestesia spinale per taglio cesareo

Anestesia rapida e affidabile per taglio cesareo se non ci sono controindicazioni. Uso:

Bupivacaina, soluzione allo 0,5% (soluzione iperbarica), subaracnoide 7-15 mg o lidocaina, soluzione al 5% (soluzione iperbarica), subaracnoide 60-90 mg. L'uso di aghi spinali sottili (22 G e più fini) tipo matita (Whitacra o Sprott) riduce il rischio di mal di testa post-puntura. Anche con un blocco Th4, una donna incinta può provare disagio con la trazione dell'utero. L'aggiunta di piccole dosi di oppioidi (fentanil 10-25 μg) a MA riduce l'intensità di queste sensazioni senza influire negativamente sulle condizioni del neonato. Vi sono prove dell'uso di clonidina (50-100 μg) in combinazione con bu-pivacaina nella AS.

L'anestesia spinale a lungo termine per il taglio cesareo è utile per la puntura accidentale della dura madre durante il cateterismo epidurale. Il catetere viene inserito 2-2,5 cm nello spazio subaracnoideo e fissato, dopodiché può essere utilizzato per l'infusione di farmaci.

Anestesia generale per taglio cesareo

Il metodo di scelta per il taglio cesareo programmato e di emergenza, quando RAA è controindicato, è prevista o si è già verificata una significativa perdita di sangue (rottura e placenta previa, rottura uterina, ecc.). Premedicazione:

Difenidramina i.m. 0,14 mg / kg (in caso di emergenza - i.v. prima dell'induzione) 30-40 minuti prima dell'intervento programmato

Atropina in / in 0,01 mg / kg, sul tavolo operatorio o Methocinia iodide in / in 0,01 mg / kg, sul tavolo operatorio

Ketoprofene per via endovenosa 100 mg, 30-40 minuti prima dell'operazione pianificata o Ketorolac per via endovenosa 0,5 mg / kg, 30-40 minuti prima dell'operazione pianificata. In una situazione pianificata, nominare: Ranitidina 150 mg per via orale, 6-12 ore e 1-3 ore prima dell'induzione o Cimetidina 400 mg per via orale o 300 mg IM, 6-12 ore e 1-3 ore prima dell'induzione

Metoclopramide 10 mg EV, 1,5 ore prima dell'induzione

Sodio citrato, 0, soluzione 3M, all'interno di 30 ml, 30 minuti prima dell'induzione. L'uso più efficace di omeprazolo:

Omeprazolo 40 mg per via orale, di notte e al mattino il giorno dell'intervento. In caso di emergenza, nominare:

Ranitidina IV 50 mg o cimetidina IV 200 mg,

Metoclopramide EV 10 mg,

Sodio citrato, soluzione 0,3 M, all'interno di 30 ml, 30 minuti prima dell'induzione. Un'alternativa è prescrivere l'omeprazolo:

Omeprazolo IV 40 mg.

Non c'è consenso sullo svuotamento gastrico. L'autore è colpito dalla seguente tecnica

Se sono trascorse 3-4 ore dal momento del pasto e il rischio di intubazione difficile della trachea è basso, la profilassi sopra descritta è sufficiente. Se sono trascorse meno di 3-4 ore dal momento del pasto e il rischio di intubazione difficile è alto, è necessario confrontare l'importanza delle conseguenze dell'ipercatecolaminemia e dello "innesco" del riflesso del vomito in risposta all'introduzione di un tubo gastrico con rischio di aspirazione del contenuto gastrico nella trachea in caso di rifiuto della sua introduzione e delle proprie capacità intubazione tracheale nelle donne in gravidanza. La conclusione suggerirà la soluzione ottimale al problema. Come mezzo per rimuovere il contenuto gastrico, un sondino nasogastrico non è affidabile (ma se utilizzato, il diametro dovrebbe essere massimizzato), la sua presenza nello stomaco durante l'induzione aumenta il rischio di rigurgito, quindi è meglio rimuovere il tubo prima dell'induzione. Non si deve presumere che lo stomaco sia completamente vuoto a causa del vomito e / o dell'inserimento del tubo, quindi la profilassi di cui sopra deve essere sempre eseguita.

  • inserire un catetere di grande diametro (1,7 mm) in una vena (periferica e / o centrale);
  • installare un catetere nella vescica (l'ostetrico decide se non ci sono indicazioni dirette);
  • condurre un monitoraggio di routine;
  • adagiare la donna incinta sulla schiena e spostare l'utero a sinistra / destra posizionando un rullo sotto la natica destra / sinistra;
  • eseguire la preossigenazione del 100% di ossigeno per 3 minuti (in caso di emergenza, la ventilazione meccanica inizia solo dopo l'intubazione tracheale). Se l'anestesista si prepara per una difficile intubazione tracheale (valutazione della difficoltà secondo S.R. Mallampati), il rischio di fallimento durante la sua implementazione è significativamente ridotto: un algoritmo consapevole può ridurre significativamente il tempo per trovare soluzioni e la disponibilità (prontezza) dell'attrezzatura necessaria - il tempo per la loro implementazione. La vita di una donna in travaglio ha la priorità sul parto, ma si dovrebbe anche ricordare l'alta responsabilità per il successo della nascita di una nuova vita..

L'attrezzatura necessaria include (l'elenco deve essere riesaminato regolarmente):

  • secondo laringoscopio;
  • una serie di tubi endotracheali;
  • un tubo combinato con un otturatore esofageo;
  • una serie di condotti d'aria orali; sui condotti d'aria nasali;
  • maschere laringee (misure 3 e 4) per mantenere temporaneamente un'adeguata ventilazione in caso di emergenza;
  • impostato per conicotomia;
  • set per tracheotomia dilatata; sul broncoscopio a fibre ottiche;
  • un elevato livello professionale di applicazione di tutto quanto sopra secondo un deliberato algoritmo. La preparazione preoperatoria descritta è consigliabile in tutte le donne in gravidanza, il cui metodo di consegna è un taglio cesareo, perché in caso di fallimento nell'esecuzione dei metodi regionali, un'alternativa sarebbe l'anestesia endotracheale per taglio cesareo, ma senza tempi di preparazione.

Anestesia indotta per taglio cesareo

Ketamina EV 1-1,2 mg / kg (Schema 1) o Esobarbital IV 4-5 mg / kg, dose singola (Schema 2) o Ketamina EV 0,5-0,6 mg / kg,

Esobarbital IV 2 mg / kg (Schema 3) o Clonidina IV 2-3,5 mcg / kg,

Ketamina EV 0,8-1 mg / kg (Schema 4) o Clonidina EV 2-3,5 μg / kg,

Esobarbital IV 3-3,5 mg / kg, dose singola (Schema 5).

Se non ci sono controindicazioni, l'anestesia indotta per taglio cesareo viene eseguita con ketamina o esobarbitale per via endovenosa (o la loro combinazione, rispettivamente). Con il sanguinamento, non c'è alternativa alla ketamina, ma va ricordato che a volte nelle donne in gravidanza con grave shock emorragico, insufficienza circolatoria, i farmaci possono ridurre la contrattilità miocardica a causa dell'iperstimolazione simpatica.

Nelle donne in gravidanza con simpaticotonia e / o gestosi iniziali, a seconda del livello di pressione sanguigna iniziale, gli schemi 4 o 5 vengono utilizzati con somministrazione aggiuntiva di acido tranexamico, che può essere incluso negli schemi 1-3 se è prevista un'operazione traumatica con grande perdita di sangue:

Acido tranexamico EV 8-9 mg / kg, dose singola.

Suxametonio cloruro e.v. 1,5 mg / kg, dose singola.

Dopo l'induzione, l'anestesia per taglio cesareo viene eseguita con suxametonio cloruro (è auspicabile che la dose totale prima dell'estrazione fetale non superi i 180-200 mg), l'intubazione tracheale viene eseguita utilizzando il metodo di Sellick e passata alla ventilazione meccanica. L'unico farmaco che fornisce un rapido rilassamento muscolare è il suxametonio cloruro. Il suxametonio cloruro è scarsamente solubile nei grassi e ha un alto grado di ionizzazione. A questo proposito, passa attraverso la placenta in quantità molto piccole. Una singola somministrazione di farmaci a una donna in travaglio alla dose di 1 mg / kg è sicura per il feto, ma dosi elevate o somministrazioni ripetute a brevi intervalli possono influenzare la trasmissione neuromuscolare nel neonato. Inoltre, se la donna in travaglio e il feto sono omozigoti per la pseudocolinesterasi plasmatica atipica, allora, nonostante l'introduzione da parte della madre di dosi minime di suxametonio cloruro, la sua concentrazione nel sangue fetale può essere sufficiente a causare una grave depressione della conduzione neuromuscolare.

Nel caso di induzione dell'anestesia per taglio cesareo secondo gli schemi 1, 2 o 3, l'anestesia per taglio cesareo viene eseguita utilizzando:

Ossido di diazoto con inalazione di ossigeno (1: 1 o 2: 1). Dopo aver rimosso il feto, iniettare:

Fentanil IV 3-4 μg / kg (0,2-0,3 mg), una volta, quindi 15-20 minuti dopo I IV 1,4 μg / kg, una volta

Diazepam IV 0,14-0,2 mg / kg (10-15 mg), una volta secondo le indicazioni

Droperidol IV 0,035-0,07 mg / kg, dose singola.

Nel caso di induzione dell'anestesia secondo gli schemi 4 e 5, l'anestesia per taglio cesareo viene eseguita utilizzando:

Ossido di diazoto con inalazione di ossigeno (1: 1 o 2: 1). Dopo l'estrazione fetale, iniettare: Fentanil IV 1,4-2 μg / kg, una volta, quindi 25-30 minuti dopo EV 0,7-0,8 μg / kg, una volta

Diazepam IV 0,07-0,14 mg / kg, dose singola.

Nelle donne in gravidanza con simpaticotonia iniziale e / o preeclampsia, a seconda del livello iniziale di pressione sanguigna, gli schemi 4 o 5 vengono utilizzati con somministrazione aggiuntiva nella fase dell'incisione uterina acido tranexamico, che è anche incluso negli schemi 1-3 se l'operazione è traumatica e può essere accompagnata da una grande perdita di sangue:

Acido tranexamico EV 5-6 mg / kg, dose singola.

Fino all'estrazione fetale, la ventilazione meccanica viene continuata con ossido di diazoto e ossigeno in un rapporto 1: 1, il rilassamento muscolare viene mantenuto con suxametonio cloruro o l'introduzione di miorilassanti non depolarizzanti a breve durata d'azione (mivacuria cloruro).

L'iperventilazione dovrebbe essere evitata a causa del suo effetto negativo sul flusso sanguigno uterino. Dopo aver rimosso il feto, viene somministrato un antibiotico (prevenzione dell'infezione intraoperatoria - consultare l'ostetrico). Dopo la separazione e la rimozione della placenta - metilergometrina (in assenza di controindicazioni) e / o passaggio all'infusione di ossitocina (da concordare con l'ostetrico): Metilergometrina IV 1 ml, una volta o Ossitocina IV 5-10 UI, una volta, poi goccia a goccia 5-10 Unità.

In caso di ipotensione uterina, vengono somministrati anche preparati di calcio:

Calcio gluconato, soluzione al 10%, 5-10 ml per via endovenosa, dose singola o cloruro di calcio, soluzione al 10%, 5-10 ml per via endovenosa, dose singola.

Dopo aver bloccato il cordone ombelicale, la ventilazione meccanica viene continuata con ossido di diazoto e ossigeno in un rapporto di 1: 1 o 2: 1 e si procede a NLA o ataralgesia. Somministrare fentanil e diazepam o midazolam a una dose equivalente.

Va ricordato che il diazepam ha un ciclo enteroepatico, che provoca l'insorgenza della risemina, che coincide nel tempo con la comparsa dei metaboliti attivi. Entro poche ore, un tale fenomeno di rimbalzo può causare non solo risemina, ma anche insufficienza respiratoria. Il fentanil viene reiniettato 15-20 minuti dopo a una dose di -1,4 μg / kg (0,1 mg), interrompendo la somministrazione 30-40 minuti prima della fine dell'operazione (prima dell'immersione dell'utero nella cavità addominale). Se indicato, usa il droperidolo. Le donne incinte con simpaticotonia e / o preeclampsia iniziali (vedere l'algoritmo) hanno dimostrato di includere farmaci alfa-adrenostimolanti centrali (clonidina e suoi analoghi - dexamedetomidina, ecc.) E / o inibitori della proteasi (acido tranexamico) nel regime di anestesia. L'anestesia per taglio cesareo viene eseguita utilizzando clonidina (Schemi 4 e 5) identica alla precedente. La clonidina viene somministrata immediatamente dopo che la donna incinta è entrata in sala operatoria (è necessaria una valutazione approfondita dello stato volemico, se necessario, correzione; il farmaco in questa situazione ha solo un effetto antipertensivo, pur mantenendo l'autoregolazione del flusso sanguigno sistemico).

Entro 5 minuti, vengono valutati gli indicatori di pressione sanguigna, frequenza cardiaca, livello di coscienza, sulla base dei dati della frequenza cardiaca, viene determinata e somministrata la dose richiesta di atropina (ioduro di metocinio). A causa delle proprietà analgesiche, sedative e stabilizzanti vegetative della clonidina, aumenta la sensibilità dell'organismo ad anestetici, ansiolitici, analgesici, antipsicotici e miorilassanti, le cui dosi sono ridotte di 1/3 rispetto a quelle standard. L'induzione viene eseguita con ketamina o esenale.

Dopo l'estrazione fetale, vengono somministrati fentanil e diazepam (o midosalam). Il fentanil viene riutilizzato dopo 25-30 minuti, a seconda del trauma e della durata dell'operazione.

Rispetto all'anestesia standard durante il taglio cesareo, fornisce parametri emodinamici più stabili nelle fasi intra- e postoperatorie: dopo il ripristino della coscienza, non ci sono sensazioni di dolore, tremori muscolari, disturbi del microcircolo.

L'anestesia per taglio cesareo con acido tranexamico è identica a quella sopra. Oltre all'opzione proposta sopra, esiste un'altra opzione per l'uso di acido tranexamico - 7-8 mg / kg prima dell'induzione e nella stessa dose flebo EV ogni ora dell'operazione. L'utilizzo dell'acido tranexamico consente di ridurre la dose di analgesici narcotici, ansiolitici e miorilassanti, e quindi la frequenza degli effetti collaterali e delle complicanze, accompagnati da minori emorragie e perdite di sangue (del 20-30%).

In assenza di controindicazioni nelle donne in gravidanza con simpaticotonia grave e preeclampsia grave durante taglio cesareo, viene mostrato l'uso dell'anestesia combinata (endotracheale e regionale) per taglio cesareo, in cui l'analgesia e la NVT sono presentate principalmente dalla tecnica regionale, e il resto dei componenti - endotracheale, che è collettivamente chiamato multicomponente bilanciato a sottocomponenti e modalità della loro somministrazione mediante anestesia.

Anestesia del taglio cesareo

In tutti i tagli cesarei, è fondamentale che l'ostetrica comunichi chiaramente l'urgenza a tutto il personale. Si propone la seguente classificazione:

  • Immediato: c'è una minaccia immediata per la vita della madre e del feto.
  • Emergenza: deterioramento delle condizioni della madre e del feto, che non rappresenta una minaccia immediata per la loro vita.
  • Urgente: madre e feto sono in condizioni stabili, ma è necessario un parto urgente.
  • Programmato: la consegna è prevista in un orario adatto sia alla donna che al personale.

Per qualsiasi taglio cesareo d'urgenza, il paziente deve essere trasferito in sala operatoria il prima possibile. Il monitoraggio fetale deve essere continuato fino all'inizio del trattamento della pelle addominale. Nella maggior parte dei centri, l'anestesia generale viene utilizzata quando è richiesto un taglio cesareo "immediato", ma un taglio cesareo "di emergenza" viene eseguito in anestesia regionale.

In sofferenza fetale, si prevede che una decisione sui tempi di consegna sarà presa in meno di 30 minuti. Tuttavia, la consegna prima di questo limite di tempo non garantisce un esito positivo, così come andare oltre questo limite non significa un disastro inevitabile. Ogni caso richiede un approccio individuale e la classificazione dell'urgenza viene costantemente rivista.

Anestesia regionale per taglio cesareo

L'anestesia regionale per il taglio cesareo era inizialmente supportata dalla preferenza delle donne. Tuttavia, in effetti, l'anestesia regionale è quasi 16 volte più sicura di quella generale.

I vantaggi dell'anestesia regionale includono:

  • Sia la madre che il padre possono essere presenti durante il parto.
  • Maggiore sicurezza materna con minimo rischio di aspirazione e basso rischio di anafilassi.
  • Un neonato è più fresco, più forte e più veloce..
  • Vengono utilizzati meno farmaci rispetto all'anestesia generale.
  • Migliore analgesia postoperatoria, mobilizzazione precoce.

Esistono tre tecniche: epidurale, spinale e spinale-epidurale combinata. L'epidurale è più spesso utilizzato dalle donne che hanno già ricevuto questo tipo di analgesia da travaglio. La tecnica spinale è più popolare per i tagli cesarei elettivi, sebbene alcuni centri preferiscano un taglio spinale / epidurale combinato.

Indipendentemente dalla tecnica scelta, viene eseguita un'anamnesi completa e il paziente viene esaminato. Dovresti controllare:

  • Gruppo sanguigno e presenza di anticorpi. Non è necessaria una fusione sanguigna anticipata di routine a meno che non si preveda sanguinamento o si riscontrino anticorpi che influiscono sulla compatibilità.
  • Esame ecografico per chiarire la posizione della placenta. La placenta anteriore bassa rappresenta un rischio di sanguinamento, specialmente se combinata con una cicatrice cesareo in passato.

La metodologia scelta dovrebbe essere spiegata. Mentre il taglio cesareo in anestesia regionale sta diventando una routine per gli anestesisti, è raramente una routine per una donna - è molto importante rassicurarla e sostenerla. È necessario menzionare le probabili complicazioni, in particolare la possibilità di disagio durante l'operazione e la sua correzione. Il dolore durante l'anestesia regionale è ora la principale causa di cause legali in anestesiologia ostetrica. Tutte le spiegazioni sulle possibili complicazioni fornite al paziente devono essere documentate.

Il neonato è solitamente più vigile dopo l'anestesia regionale che dopo l'anestesia generale. Tuttavia, il tasso di sviluppo della simpatectomia che si verifica durante l'anestesia spinale (al contrario dell'anestesia epidurale) si traduce in riduzioni più pronunciate della gittata cardiaca e della pressione sanguigna nella donna in travaglio, che possono essere associate a una maggiore acidosi fetale alla nascita..

In situazioni in cui improvvisi cambiamenti nel postcarico possono essere pericolosi (ad esempio, con cardiopatia stenosante), la velocità di sviluppo dell'azione del blocco spinale può essere rallentata dalle seguenti azioni:

  • Posizionamento accurato del paziente durante lo sviluppo del blocco.
  • Utilizzo di un catetere intratecale e ricezione di un blocco con boli frazionari.
  • L'uso di un approccio spinale-epidurale combinato con l'introduzione di piccole dosi intratecali di anestetico locale. Di conseguenza, il catetere epidurale fornirà un uso a lungo termine.

Mentre una lenta progressione del blocco può essere desiderabile con un taglio cesareo pianificato, un'emergenza richiede che il blocco avvenga rapidamente. L'anestesia spinale fornisce un'analgesia di migliore qualità e si sviluppa più velocemente dell'anestesia epidurale..

Anestesia epidurale per taglio cesareo

Benefici

  • Può fornire analgesia durante il travaglio mediante iniezione in bolo in un catetere epidurale
  • Pressione sanguigna stabile
  • Può essere utilizzato per l'analgesia postoperatoria
  • Sono possibili manipolazioni intraoperatorie

svantaggi

  • Sviluppo lento dell'azione
  • Grandi dosi di MA
  • La qualità del blocco è inferiore rispetto alla colonna vertebrale

Indicazioni per il taglio cesareo in anestesia epidurale:

  • Donne che hanno già applicato un catetere epidurale per l'analgesia del travaglio.
  • Grave preeclampsia.
  • Condizioni materne specifiche (p. Es., Malattie cardiache) in cui i rapidi cambiamenti nella resistenza vascolare sistemica possono essere un problema.

Metodologia

  • Storia / esame / chiarimento e consenso.
  • Garantire l'attuazione della profilassi antiacido.
  • Fornire accesso I / O 16 G o superiore. Dare un precarico di 10-15 ml / kg di cristalloidi.
  • Posizionare un catetere epidurale nello spazio intervertebrale L3 / 4 o L2 / 3.

Quindi, una dose di prova di anestetico locale e un oppioide viene somministrata in bolo frazionato:

  • 5-8 ml di bolo di lidocaina al 2% con epinefrina 1: 200.000 ogni 2-3 minuti fino a un massimo di 20 ml (una miscela di 19 ml di lidocaina al 2% con 1 ml di epinefrina 1:10 000 è preferibile a miscele pre-preparate contenenti conservanti e aventi valori inferiori pH e quindi sviluppo del blocco ritardato) o
  • 5 ml di bupivacaina 0,5% o levobupivacaina o ropivacaina ogni 4-5 minuti fino a un massimo di 2 mg / kg per 4 ore (i singoli enantiomeri degli anestetici locali offrono un maggiore vantaggio in termini di sicurezza; tuttavia, la lidocaina è ancora più sicura sia della ropivacaina che della levobupivacaina).
  • Gli oppioidi (ad esempio, 100 mcg di fentanil o 2,5 mg di diamorfina) migliorano la qualità dell'analgesia e un basso blocco può essere efficace se viene aggiunto oppioide.
  • Impostare il blocco da S4 a T4 (livello del capezzolo), misurato con tocchi leggeri. I dermatomi sacrali sono sempre controllati, poiché gli anestetici locali somministrati per via epidurale a volte non raggiungono le regioni caudali. La perdita della sensazione di tocco leggero è un indicatore più affidabile di blocco rispetto alla perdita di sensazione di freddo. Sono documentati il ​​blocco ottenuto e l'adeguatezza dell'analgesia perioperatoria.
  • Il paziente è posto con un'inclinazione sul lato sinistro o mettendo un rullo - "cuneo" sotto il lato destro. Ossigenazione assistita con maschera (molto importante nei pazienti obesi che possono sviluppare ipossia in posizione supina, e utile anche per un feto che mostra segni di sofferenza).
  • infusione di liquidi;
  • 6 mg di efedrina in bolo EV (se è necessario evitare la tachicardia, possono essere somministrati 50 μg di fenilefrina, ma è molto probabile la bradicardia riflessa);
  • aumento dello spostamento dell'utero a sinistra.
  • Immediatamente dopo il parto, 5-10 UI di syntocinon vengono somministrate per via endovenosa in bolo. Se si vuole evitare la tachicardia, è accettabile un'infusione lenta di 30-50 U di syntocinon in 500 ml di cristalloidi.
  • Al termine dell'operazione vengono somministrati FANS se non ci sono controindicazioni (100 mg di diclofenac per via rettale).

Anestesia spinale per taglio cesareo

Benefici

  • Rapido sviluppo dell'azione
  • Analgesia di buona qualità
  • Facile da eseguire

svantaggi

  • Introduzione una tantum
  • Durata limitata
  • È difficile fare qualcosa se non adeguato
  • Possibili rapidi cambiamenti della pressione sanguigna e della gittata cardiaca

L'anestesia spinale è la tecnica più comunemente utilizzata per il taglio cesareo elettivo. La sua azione si sviluppa rapidamente, si produce un blocco solido e, con gli oppioidi intratecali, è possibile un'analgesia postoperatoria a lunga durata d'azione. Tuttavia, l'ipotensione è significativamente più comune rispetto all'anestesia epidurale..

Metodologia

  • Storia / esame / chiarimento e consenso.
  • Garantire l'attuazione della profilassi antiacido.
  • Fornire accesso I / O 16 G o superiore. Dare un precarico di 10-15 ml / kg di cristalloidi.
  • L'anestesia spinale viene eseguita a L3 / 4 con un ago da 25 G o più piccolo con una "punta di matita". Con il foro dell'ago orientato cranialmente, viene iniettata una soluzione anestetica (ad esempio, 2,5 ml di bupivacaina iperbarica 0,5 con 250 μg di diamorfina, 15 μg o 100 μg di morfina). La morfina ha pochi vantaggi durante l'intervento, ma produce un'analgesia prolungata dopo l'intervento. Tuttavia, il suo utilizzo è associato a casi più frequenti di nausea e vomito, oltre a un rischio teoricamente aumentato di depressione respiratoria.
  • Più lontano - come eseguendo un'anestesia epiduralny per un taglio cesareo.

Il rapido sviluppo del blocco può essere accompagnato da acidemia fetale. Il rallentamento della velocità di sviluppo del blocco può essere desiderabile per i tagli cesarei non aggressivi. Ciò può essere ottenuto applicando una "posizione di Oxford" e un anestetico locale iperbarico. In questa tecnica, l'iniezione spinale viene eseguita su una donna sdraiata completamente su un fianco con l'estremità della testa del tavolo leggermente abbassata, ma con i cuscini posti sotto la testa e le spalle in modo che la parte superiore del torace e la colonna cervicale siano sollevate.

Ciò fornisce una posizione orizzontale della colonna vertebrale attraverso la quale si diffonderà l'anestetico locale iperbarico. La distribuzione sopra T4-T6 è impedita dalla flessione verso l'alto della colonna vertebrale in questo punto. Dopo l'iniezione subaracnoidea, la donna viene ruotata nella posizione laterale completamente destra con la stessa tecnica di posizionare un cuneo sotto il lato fino a quando il blocco è sufficientemente adeguato per eseguire l'operazione.

La posizione Oxford riduce al minimo l'occlusione aortocavale e rende lo sviluppo del blocco più lento rispetto a sdraiarsi su un fianco e sedersi.

Anestesia spinale / epidurale combinata per taglio cesareo (CSEA)

Benefici

  • Rapido sviluppo dell'azione
  • Analgesia di buona qualità
  • Sono possibili manipolazioni intraoperatorie
  • Un catetere epidurale può essere utilizzato per l'analgesia postoperatoria

svantaggi

  • Rapidi cambiamenti della pressione sanguigna e della gittata cardiaca
  • Più tecnicamente difficile, con una maggiore incidenza di fallimento dell'inserimento spinale
  • Catetere epidurale non testato

In alcuni centri, CSEA è diventato il metodo di scelta. Le indicazioni includono:

  • Operazioni a lungo termine.
  • Capacità di mantenere il catetere epidurale per l'analgesia postoperatoria.
  • Situazioni in cui è particolarmente importante limitare il tasso di sviluppo di un'azione. Piccole dosi intratecali di anestetico locale possono quindi essere aggiunte tramite un catetere epidurale secondo necessità.

Metodologia

  • Storia / esame / chiarimento e consenso.
  • Garantire l'attuazione della profilassi antiacido.
  • Fornire accesso I / O 16G o superiore. Dare un precarico di 10-15 ml / kg di cristalloidi.

L'inserimento intratecale può essere eseguito facendo passare un ago spinale attraverso un ago epidurale (tecnica dell'ago attraverso l'ago) o attraverso una puntura spinale completamente separata dall'epidurale, in uno spazio diverso o nello stesso spazio.

La tecnica dell'ago attraverso l'ago è associata a un aumento del tasso di fallimento dell'ago spinale nel raggiungere il liquido cerebrospinale, ma viene eseguita solo una puntura. Se si utilizza la "tecnica split", si inserisce per primo un catetere epidurale a causa di possibili ritardi nella localizzazione dello spazio epidurale con un ago di Tuohy dopo la puntura spinale. Il rischio di danni al catetere epidurale da parte dell'ago spinale è piuttosto teorico..

Con qualsiasi tecnica, è richiesta maggiore cautela per la puntura spinale sopra L3 / 4, poiché sono stati descritti casi di danno al midollo spinale.

Tecnica ago-ago

Il paziente viene sdraiato e lo spazio epidurale viene localizzato con un ago di Tuohy. Un ago lungo (12 cm) con una punta di matita da 25 G o più piccola viene fatto passare attraverso l'ago di Tuohy nello spazio intratecale. La soluzione anestetica viene somministrata orientando cranialmente il foro dell'ago (ad esempio, 2,5 ml di bupivacaina iperbarica allo 0,5% con 250 mcg di diamorfina o 15 mcg di fentanil o 100 mcg di morfina).

Viene inserito un catetere epidurale. Aspirare con attenzione per CSF. Il test del catetere con un anestetico locale prima che la dose intratecale svanisca può essere inaffidabile. Tuttavia, l'uso intraoperatorio del catetere sembra giustificato, poiché l'anestesista si occupa costantemente delle conseguenze dell'inserimento intratecale. Questo può non essere il caso se, per l'analgesia postoperatoria, un oppioide viene iniettato nel catetere al termine della procedura ma prima che il blocco termini..

Tecnica separata

  • Il paziente viene sdraiato e viene eseguita la cateterizzazione epidurale. Successivamente, l'inserimento spinale in L3 / 4 o inferiore viene eseguito con un ago 25G o inferiore con una punta di matita.
  • Se il blocco è inadeguato, viene iniettato un anestetico locale o 10 ml di soluzione fisiologica nel catetere epidurale. Quest'ultimo agisce comprimendo il sacco durale, provocando la diffusione caudale dell'anestetico locale intratecale.
  • Inoltre, come quando si esegue l'anestesia epidurale con taglio cesareo.

Anestesia inadeguata

Ogni paziente deve essere avvertito del possibile disagio durante l'operazione e questo deve essere documentato. Dall'1 al 5% dei tentativi di anestesia regionale sono inadeguati per la chirurgia. La maggior parte deve essere riconosciuta prima che inizi. È necessaria un'attenta documentazione di tutte le azioni, soprattutto se il dolore è insorto dopo l'inizio dell'operazione.Questi pazienti devono essere monitorati nel periodo postoperatorio, rassicurati e forniti spiegazioni aggiuntive, se necessario.

Blocco inadeguato prima dell'intervento chirurgico

Epidurale

  • Se non sono presenti blocchi, il catetere non è installato correttamente. Viene reinstallato o passato all'anestesia spinale.
  • Se si sviluppa un blocco parziale ma inadeguato, il catetere epidurale può essere spostato o leggermente tirato. Se viene raggiunto il limite di tossicità dell'anestetico locale, la chirurgia elettiva può essere annullata, ma la chirurgia d'urgenza richiederà l'anestesia generale o spinale. Se si sceglie la colonna vertebrale, è necessaria estrema cautela durante l'esecuzione e il monitoraggio del livello del blocco, poiché potrebbe risultare alto o addirittura totale. Applicare una normale dose spinale di anestetico locale iperbarico - questo fornirà un'anestesia adeguata, ma la distribuzione è controllata da un posizionamento attento.

Spinale

  • Se non c'è blocco, la puntura spinale può essere ripetuta.
  • Se si è sviluppato un blocco parziale ma inadeguato, è possibile inserire un catetere epidurale e il blocco può essere ottenuto con iniezioni di bolo lente.
  • Se necessario - OA.

Blocco inadeguato durante l'intervento chirurgico

In questa situazione, è vitale un buon contatto tra la madre e il chirurgo. Se possibile, l'operazione dovrebbe essere interrotta. Viene identificata la probabile causa del dolore (p. Es., Radici del nervo sacrale non adeguatamente bloccate, dolore addominale, ecc.). Cerca di dare alla madre un'idea realistica della durata e della gravità del dolore. Tratta come segue. Se il paziente richiede OA, viene sempre soddisfatta, con pochissime eccezioni. Se l'anestesista ritiene che la gravità del dolore sia inaccettabile, lui stesso deve convincere il paziente della necessità di OA..

Spinale

Il paziente è adeguatamente rassicurato. Trattare:

  • Per inalazione di protossido di azoto.
  • Oppioide per via endovenosa (p. Es., 25-50 mcg di fentanil, ripetuto se necessario). Il pediatra deve essere informato sulla somministrazione di oppioidi, sebbene tali dosi di conseguenze sul feto di solito non comportino.
  • Chirurgo che somministra anestetici locali (monitorare la dose totale).
  • OA.

Epidurale / CSEA

  • Trattare come per la colonna vertebrale, ma con un oppioide (ad es. 100 mcg di fentanil) inserito nel catetere epidurale e / o aumentando la dose di anestetico epidurale locale.

Precarica

Il precarico del fluido è un componente tradizionale dell'anestesia regionale. Ha due funzioni:

  • Mantiene il volume intravascolare del paziente, la cui probabile perdita di sangue può essere di 500-1000 ml.
  • Riduce l'incidenza dell'ipotensione associata all'anestesia regionale.

Tuttavia, l'efficacia della prevenzione dell'ipotensione rimane controversa. I volumi di soluzioni cristalloidi di 30 ml / kg o più prevengono l'ipotensione in modo inaffidabile. In alcune donne, in particolare quelle con preeclampsia grave, il precarico del volume è dannoso perché aumenta la pressione di riempimento e diminuisce la pressione osmotica colloidale, che predispone all'edema polmonare. Il precarico inefficace può essere dovuto in parte alla rapida ridistribuzione del fluido nello spazio extravascolare.

È stato dimostrato che i colloidi come l'amido possono essere più efficaci, sebbene siano costosi, comportano un certo rischio di reazioni anafilattiche e possono interferire con i meccanismi di coagulazione. Pertanto, non sono raccomandati per l'uso di routine..

Il precarico dovrebbe essere:

  • Tempestivo (cioè introdotto immediatamente prima o durante l'implementazione di una metodologia regionale per ridurre al minimo la ridistribuzione).
  • Limitato a 10-15 ml / kg di cristalloidi. L'eccesso dovrebbe essere evitato in quanto fanno più male che bene.
  • Più di 10-15 ml / kg - solo in base a parametri clinici.
  • Se un carico eccessivo di liquidi può essere dannoso, si possono prendere in considerazione i colloidi..

Un taglio cesareo di emergenza non può essere ritardato per il precarico.

Anestesia generale per taglio cesareo

L'anestesia generale per il taglio cesareo elettivo è ormai rara e lascia poco addestramento. La maggior parte delle complicanze sono associate alla gestione delle vie aeree, poiché l'intubazione non riuscita nell'anestesiologia ostetrica si verifica molto più spesso che nell'anestesiologia non ostetrica (1: 250 contro 1: 2000, rispettivamente). Tutte le sale operatorie ostetriche dovrebbero essere dotate di tutto il necessario in caso di intubazione difficile e tutti gli anestesisti ostetrici dovrebbero avere familiarità con la procedura per questo..

Indicazioni per l'anestesia generale

  • Richiesta della mamma.
  • L'urgenza dell'operazione. (In mani esperte e con un team in grado di somministrare rapidamente l'anestesia regionale, un bolo spinale o epidurale può essere erogato altrettanto rapidamente di un bolo generale.)
  • L'anestesia regionale è controindicata (coagulopatia, ipovolemia di una donna in travaglio, ecc.).
  • Mancata esecuzione dell'anestesia regionale.
  • Intervento chirurgico aggiuntivo pianificato contemporaneamente al taglio cesareo.

Metodologia

  • Anamnesi ed esame. Soprattutto le vie aeree - scala Mallampati, distanza tiromentale.
  • Profilassi antiacido.
  • Installa un monitoraggio appropriato.
  • Posizione supina con inclinazione laterale sinistra o cuneo sotto il lato destro.
  • Preossigenare per 3-5 minuti o, in casi di emergenza, quattro respiri massimi con un flusso di ossigeno elevato attraverso il circuito del respiratore. La maschera facciale deve essere a tenuta stagna. Alla fine della gravidanza, la FEL diminuisce, la frequenza respiratoria e il consumo di ossigeno aumentano. Ciò riduce il tempo necessario per la denitrogenazione (lavaggio con azoto) ma riduce anche il tempo dall'apnea alla desaturazione arteriosa.
  • Viene eseguita l'induzione sequenziale rapida. La dose del farmaco per l'induzione dovrebbe essere sufficiente (5-7 mg / kg di tiopentale). La tecnica dell'avambraccio isolato suggerisce che la conservazione della coscienza con amnesia retrograda potrebbe non essere rara se la dose di induzione viene ridotta. Il tubo tracheale da 7,0 mm è adeguato per la ventilazione e può facilitare l'intubazione.
  • Ventilare con una miscela al 50% di ossigeno in protossido di azoto. Se si sospetta sofferenza fetale, 75% di ossigeno o più. ETCO2 è mantenuto a 4,0-4,5 kPa.
  • Utilizzando la "sovrapressione" dell'anestetico inalatorio, si tenta di aumentare la sua concentrazione nel volume inalato ad almeno 0,75 MAC (ad esempio, 2% di isoflurano per 5 minuti, quindi diminuire all'1,5%, per altri 5 minuti).
  • Il bolo endovenoso viene somministrato 5-10 unità di syntocinon. Se è necessario fare attenzione alla tachicardia, utilizzare un'infusione endovenosa lenta di 30-50 unità di syntocinon in 500 ml di cristalloidi.
  • Prescrivere un oppioide (p. Es., 15 mg di morfina).
  • Ventilare con una miscela contenente il 35% di ossigeno in protossido di azoto. Per ridurre il rilassamento uterino, la concentrazione dell'anestetico inalatorio può essere ridotta a 0,75 MAC.
  • Al termine dell'operazione vengono somministrati FANS (ad esempio 100 mg di diclofenac per via rettale). Il blocco del nervo inguinale bilaterale è efficace anche per l'analgesia postoperatoria.
  • Estubare al risveglio in una posizione con l'estremità della testa del tavolo verso il basso sul lato sinistro.
  • Se necessario, viene fornita un'analgesia aggiuntiva per via endovenosa.

Effetti dell'anestesia generale sul feto

La maggior parte dei farmaci anestetici, ad eccezione dei miorilassanti, attraversa rapidamente la placenta. Il tiopentale viene rilevato nel sangue del feto 30 secondi dopo la sua somministrazione alla madre e il picco di concentrazione nella vena ombelicale si verifica in circa un minuto. Le concentrazioni dell'arteria ombelicale e della vena ombelicale vengono confrontate in 8 min.

Oppioidi. somministrato prima del parto, può provocare depressione fetale, che però può essere rapidamente eliminata con naloxone (ad esempio 200 μg IM). Se ci sono indicazioni specifiche per la somministrazione di oppioidi prima del parto, il pediatra deve essere avvertito. L'ipotensione, l'ipossia, l'ipocapnia e l'eccessiva secrezione materna di catecolamine possono essere dannose per il feto.

Intubazione fallita

Se l'intubazione non riesce ma è possibile la ventilazione con maschera, è necessario decidere se continuare o meno con il taglio cesareo. Si propone la seguente classificazione:

  • Classe 1: la vita della madre dipende dall'operazione.
  • Classe 2: anestesia regionale non possibile (coagulopatia, sanguinamento, ecc.).
  • Grado 3: grave sofferenza fetale (p. Es., Prolasso del cordone ombelicale).
  • Grado 4: vari gradi di sofferenza fetale con recupero.
  • Classe 5: chirurgia elettiva.

Nei casi di grado 1, l'operazione deve essere eseguita, per il grado 5, la madre deve essere svegliata. La decisione sui casi all'interno di questi due estremi deve tenere conto di fattori aggiuntivi come il grado di controllo delle vie aeree, la difficoltà prevista nell'eseguire l'anestesia regionale e l'esperienza dell'anestesista..

Profilassi antiacido

Esperimenti su animali da laboratorio suggeriscono che il contenuto dello stomaco dovrebbe essere inferiore a 25 ml in volume, privo di particelle e avere un pH maggiore di 2,5 per ridurre al minimo il rischio di aspirazione. Ci sono i seguenti modi per ottenere questo risultato:

Operazione pianificata

  • Ranitidina 150 mg per via orale 2 e 12 ore prima dell'intervento chirurgico.
  • 10 mg di metoclopramide per via orale 2 ore prima dell'intervento chirurgico.
  • 30 ml di citrato di sodio 0,3 M per via orale immediatamente prima dell'intervento chirurgico. (pH> 2,5 dopo 30 ml di citrato di sodio 0,3 M dura poco più di 30 minuti. Se l'anestesia generale viene avviata più tardi, la dose deve essere ripetuta.)

Chirurgia d'urgenza

Se la profilassi non è stata eseguita in precedenza:

  • 50 mg di ranitidina EV lentamente immediatamente prima dell'intervento chirurgico.
  • 10 mg di metoclopramide EV immediatamente prima dell'intervento chirurgico.
  • 30 ml di citrato di sodio 0,3 M per via orale immediatamente prima dell'intervento chirurgico.

Analgesia postoperatoria

La maggior parte delle donne dopo il parto sono ben motivate e si attivano rapidamente. Tuttavia, un'analgesia efficace consente un'attivazione ancora più accelerata. L'analgesia postoperatoria si basa su due gruppi principali di farmaci: oppioidi e FANS. Il modo in cui vengono somministrati dipende dalla tecnica anestetica intraoperatoria..

Oppioidi

Possono essere utilizzati oppioidi IV ACP o IM, sebbene non siano efficaci quanto l'analgesia neurassiale. Piccole quantità di oppioidi possono essere trasmesse al neonato nel latte materno, ma questo effetto è generalmente trascurabile. Oppioidi intratecali / epidurali:

  • L'effetto del fentanil iniettato all'inizio dell'operazione dura un po 'più a lungo dell'effetto dell'anestetico locale e praticamente non si estende al periodo postoperatorio. Se il catetere epidurale viene lasciato in posizione, il fentanil può essere somministrato come infusione o in bolo frazionato dopo l'intervento (50-100 mcg ogni 2 ore in due o tre dosi).
  • Ci si può aspettare che la diamorfina intratecale (250 mcg) fornisca analgesia per 6-18 ore Più del 40% delle donne non richiederà più oppioidi dopo l'intervento chirurgico. Il prurito è abbastanza tipico (60-80%), sebbene solo l'1-2% dei casi sia grave. Può essere trattato con naloxone 200 mcg i / m o unsetron 4 mg i / vo i / m.
  • Una singola dose epidurale di diamorfina (2,5 mg in 10 ml di soluzione salina) fornirà 6-10 ore di analgesia. Se il catetere epidurale viene lasciato in posizione, può essere inserito in modo frazionato.
  • La morfina somministrata per via intratecale 100 mcg senza conservanti fornisce un'analgesia a lunga durata d'azione (12-18 ore). Dosi superiori a 150 mcg sono associate ad un aumento degli effetti collaterali senza aumento dell'analgesia. La bassa lipofilia della morfina può aumentare il rischio di depressione respiratoria ritardata. La morfina iniettata per via epidurale (2-3 mg) fornisce analgesia per 6-24 ore, ma anche il prurito è comune e il vomito si verifica nel 20-40% dei casi.

FANS

Molto efficace per l'analgesia postoperatoria, riducendo la necessità di oppioidi. Per quanto possibile, dovrebbero essere prescritti regolarmente.

Clonidina

L'agonista alfa2-adrenergico clonidina, somministrato per via intratecale (75-150 mcg) o epidurale (150-600 mcg), agisce presinapticamente nelle corna posteriori del midollo spinale e possibilmente centralmente nel tronco encefalico, producendo analgesia. Possibili effetti collaterali: sedazione e ipotensione.

Placenta trattenuta

  • Fornire accesso venoso con cannule da 16G o più grandi.
  • Valutare il volume totale e il tasso di perdita di sangue, la stabilità del sistema cardiovascolare. È difficile valutare con precisione la perdita di sangue. Ad un alto tasso di perdita di sangue in corso, è necessario combinare urgentemente l'eritromassaggio del donatore e, se necessario, rimuovere la placenta in anestesia generale.
  • Se la perdita di sangue è inferiore a 1 L e il paziente è emodinamicamente stabile, è possibile utilizzare sia l'anestesia generale che regionale. In generale è preferibile l'anestesia regionale, ma se si sospetta ipovolemia è meglio non usarla.
  • Non dimenticare la profilassi antiacido.
  • L'anestesia generale richiederà una rapida induzione sequenziale e intubazione con un tubo cuffiato per proteggere le vie aeree da un possibile rigurgito.
  • L'anestesia regionale può essere ottenuta sia mediante iniezioni in bolo in un catetere epidurale già installato, sia eseguendo l'anestesia spinale (ad esempio, 2 ml di bupivacaina iperbarica allo 0,5% per via intratecale). Tradizionalmente, il blocco sacrale prima di Th10 è stato considerato sufficiente, ma recenti evidenze suggeriscono che i livelli di Th7 forniscono un'analgesia più affidabile..
  • A volte è necessario il rilassamento dell'utero. In anestesia generale, ciò può essere ottenuto aumentando la concentrazione di anestetici per inalazione alogenati, in anestesia regionale, la somministrazione endovenosa di 0,1 mg di gliceril trinitrato è efficace (diluito 1 mg in 10 ml di soluzione salina e iniettato con 1 ml di bolo secondo necessità). L'ipotensione transitoria è possibile con entrambe le tecniche..
  • Dopo la nascita della placenta, vengono somministrate 10 U di syntocinon ± infusione di syntocinon.
  • Alla fine dell'operazione, i FANS vengono somministrati se non ci sono controindicazioni ad essi..

Tabella riassuntiva delle modalità di dosaggio

Parto

  • Dose di carico epidurale - 20 ml di bupivacaina allo 0,1% + 2 mcg / kg di fentanil
  • Infusione epidurale - 10 ml / ora 0,1% di bupivacaina + 2 mcg / kg di fentanil
  • Bolo - 10-20 ml di bupivacaina allo 0,1% + 2 mcg / kg di fentanil
  • CSEA - Intratecale: 1 ml di bupivacaina allo 0,25% con 5-25 mcg / ml di fentanil Epidurale: boli o infusione come descritto sopra
  • EACP - 5 ml di bupivacaina allo 0,1% + 2 μg / ml di fentanil con un intervallo bloccato di 10-15 minuti

Taglio cesareo

  • Spinale - 2,5 ml 0,5% bupivacaina in 8% destrosio ("pesante") + 250 mcg diamorfina
  • Epidurale - 20 ml di lidocaina al 2% con adrenalina 1: 200.000 (1 ml 1:10 000)
  • CSEA - La solita dose spinale (diminuire se è necessario rallentare lo sviluppo del blocco). 5 ml di lidocaina al 2% vengono iniettati in un bolo epidurale secondo necessità

Analgesia dopo taglio cesareo

  • Anestesia generale - Blocco del nervo inguinale bilaterale alla fine dell'operazione. Morfina frazionata per via endovenosa fino al raggiungimento del comfort. Oppioide parenterale (IM o ACP, se disponibile)
  • Generale o regionale - 100 mg di diclofenac per via rettale alla fine dell'operazione, successivamente altri 75 mg di diclofenac per via orale ogni 12 ore. Analgesici semplici su richiesta (cocodamol, codidramol, ecc.)
  • Regionale - Diamorfina epidurale (2: 5 mg) in 10 ml di soluzione salina dopo 4 ore secondo necessità

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